医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全直接关系每一位参保人的切身利益，更关乎医疗保障制度的健康可持续发展。当前，全国正在深入开展医保基金管理突出问题专项整治。为坚决守好基金安全底线，切实维护群众合法权益，我州现聚焦医保领域群众身边的不正之风和腐败问题，面向社会公布整治重点内容及监督投诉方式。诚邀广大市民积极参与监督，共同守护医保基金安全，合力营造风清气正的医疗环境。
一、整治重点内容
（一）定点医药机构及其工作人员违法违规使用医保基金的问题和线索。定点医疗机构通过虚假诊疗、虚构入院、串换医疗项目或药品耗材、重复收费、超标准收费、过度检查诊疗、分解住院及不按规定执行集采政策等问题。重点聚焦精神疾病类定点医疗机构违法违规使用医保基金行为开展专项治理。定点零售药店通过空刷套刷医保凭证、倒卖“回流药”、串换医保药品、超量开药、伪造处方销售药品耗材及医疗器械销售中虚开增值税发票等方式违法违规使用医保基金问题。
（二）医保经办人员医保基金使用监督管理不力的问题和线索。即医保经办人员对医保基金审核不全面、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、违规拖欠“两定”机构费用、利用医药机构审批和业务管理、“两定”机构资格准入及资金拨付等以权谋私、收受贿赂等问题。
（三）参保人违法违规使用医保基金的问题和线索。参保人通过个人账户违规兑付现金、重复报销、冒用医疗救助人员、死亡人员身份等就医购药、转卖倒卖药品、将本人医保凭证交由他人冒名违规使用等问题。
（四）其他涉嫌侵犯群众利益的问题。即其他侵犯群众医保权益的问题。
二、投诉举报方式
（一）举报电话：
州本级：0974-8522327
共和县：0974-8529877
贵德县：0974-8567389
兴海县：0974-8587983
贵南县：0974-8506899
同德县：0974-8591993
（工作日：上午8：30—12：00，下午14：30—18：00）
（二）举报邮箱：804554839@qq.com（专用举报邮箱）
（三）来信来访：海南州共和县城北新区四大班子综合楼西区202室（海南州医疗保障局基金监管科），邮政编码813000
欢迎社会各界、广大群众如实反映、积极提供医保领域违规违纪问题线索。举报人尽可能提供详实、准确的线索信息，包括违法违规行为发生的时间、地点、涉及人员、药品名称、规格、涉及金额、相关票据凭证等，以便于核查。海南州医疗保障局将依法保护举报人的合法权益，对举报人和举报内容严格保密。对查证属实的举报线索，将依据《青海省医疗保障基金监管举报线索处理暂行办法》（青医保局发[2020]161号）有关规定，最高给予20万元举报奖励。
海南州医疗保障局
2026年3月16日