今年以来，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想、党的二十大和二十届历次全会精神，全面贯彻习近平总书记考察青海重要讲话精神，聚焦党的二十大法治建设战略部署、加快全市医疗保障系统法治建设进程，进一步规范行政执法行为，健全执法监督机制，为全市医疗保障事业的科学发展提供有力法治保障，不断强化行政权力监督和依法行政保障，深入推进法治政府建设工作。现将2025年法治政府建设工作的情况报告如下：
一、强化法治基础建设，筑牢依法履职根基
(一)强化党建引领法治建设。西宁市医疗保障局始终坚持党组理论学习中心组学法制度，常态化将党纪国法教育纳入我局日常教育学习内容，我局领导班子坚持以上率下用党的创新理论成果武装头脑，持续提升政治意识，教育引导干部职工切实提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，始终以高度的政治自觉、思想自觉、行动自觉把习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略纳入党组中心组重要学习内容，深入学习宣传贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，深刻领会精神实质和核心要义，树立医保法治思维，在学懂弄通做实上下功夫。一是始终把理论学习放在首位，坚持每周集体学习和线上自学相结合，通过辅导学、专题学、研讨学等多种学习形式，让习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平法治思想入脑入心，提高全局干部职工理论指导实践的主动性。二是坚持把学习宣传习近平法治思想摆在首要位置，坚持学习宣传以国家基本法律为主要内容的中国特色社会主义法律体系，通过集体学、自学、开展培训等多种形式，深入学习《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国保守国家秘密法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等，切实把法治理念转化为推动医保工作的实际行动。三是积极开展普法宣传活动，围绕“八五”普法规划要求，开展多形式、全覆盖的医保普法宣传活动。借助“12·4”国家宪法日集中宣传活动、全民参保集中宣传月、创建日等活动，开展现场普法宣传10余场，发放宣传资料3000余份，解答群众咨询1200余人次;通过微信公众号平台发布普法内容20余条。参加有关部门开展的《民法典》《信访工作条例》宣传活动，持续做好普法宣传学习教育，提高全局干部职工的法治意识和执法能力。做到学法懂法用法，弘扬法治精神，维护法律权威;同时，立足医保工作实际，加强了医疗保障相关法律法规的宣传，始终坚持依法执政、依法行政共同推进，做到了让学习成效转化为推进全面法治政府建设的工作成果。
(二)健全法治工作机制。全面落实局党组书记推进法治建设第一责任人职责，将法治政府建设工作摆在全局工作的重要位置，及时研究解决医疗保障法治建设中的重大问题，把法治建设坚决贯穿于全市医疗保障事业发展全过程及各环节。一是成立由局党组书记、局长任组长的法治政府建设领导小组，对法治建设工作亲自调度，及时研究部署我局法治政府建设工作，形成了主要领导亲自抓，分管领导共同管，相关科室协同作战的良好工作格局，制定印发《西宁市医疗保障局2025年法治政府建设工作计划》，并将依法行政工作纳入目标管理并及时分解目标任务到相关科室，明确工作责任，形成层层抓落实的责任体系。二是建立调解工作机构，加强组织领导，落实专人负责，办理日常事务，着力解决纠纷、化解矛盾、促进社会稳定，为推进依法行政工作提供了有力的组织保障。三是强化法治政府建设的基础保障。及时组织执法人员参加执法考试，投入经费购买法治学习书籍、购置执法设备、开展相关基础档案建设等，保证了人员、机构和经费等方面落实。全局33名干部职工，执法证持证人数达28人。四是加强全局法治建设工作，健全会前学法制度，严格落实领导干部述法，全年开展党组中心组学法10余次，覆盖干部职工200余人次。组织全市医疗保障系统行政执法人员参加线下培训2场，覆盖全市100余家定点医疗机构，培训合格率100%。不断强化法治人才培养、交流，为医保法治建设工作顺利开展提供有力支撑。五是推进依法行政报告制度的建立。根据依法行政报告的有关要求，积极向市政府报告年度推进依法行政的进展情况，认真履行向本级政府和上级报告法治政府建设工作职责情况。
二、聚焦基金监管核心，提升依法监管效能
(一)在强化基金监管上出重拳。一是聚焦过度诊疗、重复收费等违规使用医保基金行为，开展了全覆盖的自查自纠，落实自查从宽要求，调动医药机构的积极性，引导两定医药机构主动发现问题，加强自我管理和约束。二是针对分解住院等违规行为，开展“跨区域”交叉专项检查、“四不两直”检查等，增强检查的突击性、精准性，以便发现隐蔽问题。三是严查药品串换等违规行为，督促定点医药机构做到“一药一码”“卖药必扫码”，严厉打击“回流药”。四是针对医保电子凭证盗刷等违法行为，与公安部门联查联办，目前已抓获嫌疑人。五是积极推进常态化智能场景监管建设，完成800家定点医药机构医保基金视频终端和人脸刷卡验证终端铺设，实现就医购药全过程监管。六是开展对定点医疗机构医保支付资格管理对象进行记分管理，推动“监管到人”“处罚到人”，督促定点医疗机构规范医疗服务行为。七是扎实开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，重点整治一次性医用耗材违规使用、超量开药、无指征住院、生育保险涉嫌欺诈骗保以及违规使用个人账户等违规问题。
(二)在推动全市基金平稳运行上下功夫。2025年，开展两次基金运行分析，及时了解我市基金运行情况，防范化解运行风险，确保基金运行平稳。应用智能审核结果，及时拒付违规金额，减少基金损失。梳理违规具体行为、整理案例，举办定点医疗机构规范使用医保基金培训，从而规范医疗服务行为，引导依法、规范使用基金，并下发《西宁市医疗保障局关于进一步规范医疗保障行政执法工作的通知》和《关于开展“用协议处理代替行政执法”自查工作的通知》。
三、优化医保公共服务，践行法治为民理念
(一)完善政府治理体系，推动政府行为全面纳入法治轨道。一是不断完善重大决策制度机制。构建依法行政长效机制，强化制度管人管事理念，合理规范决策流程，强化决策法定程序的刚性约束。全面贯彻落实“三重一大”制度，涉及医保业务的重大决策经党组会议研究讨论。二是加强规范性文件管理。按照市委市政府统一部署，开展规范性文件清理工作，全面落实规范性文件“统一登记、统一编号、统一印发”的工作要求。三是坚持依法履职，根据清单动态管理要求，明确了公共服务事项28项，权责清单12项，根据政务信息公开相关要求，通过市政府网站、各类媒体、微信公众号等平台及时公开权责清单、公共服务事项清单、医保政策、医保办事指南、执法结果等信息，积极开展政策解读，公布举报投诉电话，不断拓展公众参与渠道，主动回应社会关切，依法化解社会矛盾纠纷，及时办理信访事项269件。四是充分发挥法律顾问作用。严格执行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定等法定程序，聘请法律顾问1名，对重要决策提供合法性审查，确保重要决策科学合法。
(二)提升政务服务质效。一是深化“放管服”改革，让群众享受更近更快更便利的医保服务。实行综合柜员制，推行“一窗通办”、“网上办”，全力推进信息化建设。“落实‘新生儿出生一件事’，集成化办理医保参保”等6项“高效办成一件事”事项落地实施。二是通过在农业银行设立“医保就近办服务点”，在定点医疗机构设立“医保便民服务站”，拓展服务空间、延伸服务半径，打造“15分钟医保服务圈”，参保群众可就近办理13项医保业务，切实缩短了事项办理时长。三是异地就医直接结算政策有效落实，全市开通全国跨省异地门诊联网医药机构2618家，全市跨省异地就医住院费用平均直接结算率97.1%。同时，兼顾异地居住人群需求，持续强化驻成都医保工作站服务水平，提供贴心、暖心的经办服务。
四、存在的问题与不足
虽然我局在推进法治政府建设、依法行政方面采取了多项有效措施，取得了一定成绩。但相对于全面推进法治政府建设的新形势、新任务、新要求还有一定的距离。一是法治建设不均衡。我局部分工作人员对法治政府建设工作重视程度不够，存在重业务、轻法治的现象;执法人员法治素养和业务能力有待提升，精准执法、规范执法水平需进一步提高。二是普法宣传需深化。普法宣传形式不够丰富，针对性和实效性不强;群众对医保法律法规和政策的知晓率仍有提升空间，主动监督、依法维权的意识有待增强。
五、下一步工作计划
西宁市医疗保障局将持续深入贯彻落实习近平法治思想，根据市委依法治市办确定的目标和任务措施，持续补短板、强弱项、提质效，推动法治政府建设与医保业务深度融合，继续推进法治政府建设工作。一是健全完善医疗保障依法决策、依法行政工作机制，严格落实权力清单制度。统筹推进依法行政各项工作，持续推进依法行政。进一步完善依法行政制度体系，加强医保行政执法队伍建设，提升行政执法规范化水平。二是提高领导干部依法决策责任意识，带头学习宪法、积极弘扬宪法精神，自觉在宪法和法律的范围内活动，努力做到越是重要工作、越是事情紧急、越是矛盾突出，越要自觉坚持依法决策、依法办事。三是加大普法宣传活动力度，加强法治宣传教育，深入开展法治宣传教育活动，创新开展医疗保障法律法规普法形式，提高全局干部职工法治意识和法律素养。积极加快法治政府建设步伐，为西宁市医疗保障事业高质量发展提供坚实法治保障。