今年以来，海南州医疗保障局以“医保基金管理突出问题”专项整治为突破口，“零容忍”态度重拳整治群众身边不正之风和腐败问题，通过机制创新、科技赋能、协同联动，切实守好群众“看病钱”，为全省医保基金监管提供了“海南经验”。

高位统筹推进，责任体系全面压实。坚持将医保基金监管作为“一把手工程”，推动形成“纵向贯通、横向协同、全域覆盖”的监管格局，构建“专班+方案+清单”推进机制，成立州县两级专项整治专班，实行“一把手”负责制，建立周调度、月推进制度，动态跟踪任务进展。州委州政府主要领导多次听取汇报并督导，州纪委监委肯定推广“同安排、同督导、同落实”经验。联合纪检监察、卫健、公安等部门建立联席会议机制，召开部门联席会议2次，开展跨省协作破获首起个人医保诈骗案，追回资金3.19万元并返还群众。推进DRG支付改革和药品直接结算试点，缩短基金结算周期，职工医保基金累计结余20亿元实现大额存储管理。

聚焦重点领域，整治行动成效显著。紧盯医保基金使用高风险领域，以“精准打击、系统治理、长效防控”为主线，针对欺诈骗保高发环节和群众反映突出问题，实施靶向治理，推动专项整治从“面面俱到”向“重点突破”升级，实现基金监管效能与群众获得感“双提升”。目前，全州累计追缴、拒付医保基金312.63万元，解除22家违规医药机构医保协议，暂停22家药店处方药结算服务；2025年新设基金监管科，完成2024年度公立医疗机构集采复盘，开展2025年度自查自纠，约谈1家违规医院，全州公立医疗机构实现100%线上采购。联合公安、卫健等部门查处冒名住院、分解收费等违规行为，移交问题线索13件，行政处罚15件，罚金44.03万元。

深化标本兼治，长效机制持续完善。坚持“当下改”与“长久立”相结合，构建“智能监控+交叉互查+社会监督”立体防线，通过制度创新、技术赋能、流程优化三向发力，推动医保基金监管从“被动应对”向“主动防控”转型。印发《行政执法公示制度》《医保服务协议签订通知》等5项规范性文件，明确执法公示、协议签订、内控管理等全流程标准，建立“双随机、一公开”抽查机制，2025年累计开展协议机构飞行检查12次，约谈整改问题机构8家，行政处罚违规行为15起，形成“制度管人、流程管事”的闭环管理体系。2025年上半年通过大数据筛查发现并整改问题线索326条，追回违规资金83.7万元，群众举报线索办结率达100%，推动形成“不敢腐、不能腐、不想腐”的治理生态。

   强化社会共治，监督合力全面形成。坚持“开门治基金”理念，构建“政府主导、多元参与、全民共护”的社会共治格局，通过创新监督机制、拓宽参与渠道、凝聚社会共识，推动医保基金监管从“单兵突进”向“协同共治”转型，形成全民守护“救命钱”的强大合力。聘任21名医保基金社会监督员，开展“宣传贯彻《条例》加强基金监管”宣传月活动，发放宣传资料2万余份，义诊咨询3000余人次。畅通投诉举报渠道，落实举报奖励制度，群众参与度显著提升。针对“同级监管”弊端，组织州内各县交叉检查，建立“当日汇总-即时反馈-限期整改”机制，提升问题发现效率。运用大数据分析、药品追溯码等技术，实现事前提醒、事中审核、事后监管全流程闭环，形成“海南特色”监管模式。