会议的主要任务是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大及二十届二中、三中全会精神、中央经济工作会议精神，深入落实习近平总书记考察青海重要讲话精神、省委十四届八次全会和市委十五届十次全会部署以及省市“两会”精神，按照国家和省医疗保障工作会议要求，回顾总结2024年医保工作，安排部署2025年重点任务，动员全市医疗保障系统干部职工统一思想、坚定信心、凝心聚力、实干争先，助推全市医疗保障工作走在前作表率。
一、稳中求进抓落实，2024年全市医疗保障工作取得积极成效
过去一年，在市委、市政府的坚强领导和省医疗保障局的精心指导下，全市医疗保障系统坚决贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，按照省委省政府、市委市政府决策部署，践行“干部要干、思路要清、律己要严”要求，全面完成年度工作目标任务，在深化支付方式改革、强化基金安全监管、提升经办服务水平上取得新成绩，全市医疗保障事业高质量发展迈出新步伐。
（一）全市医疗保障体系持续完善。以构筑多层次医疗保障网为目标，统筹推进城镇职工医保、城乡居民医保、大病保险、商业健康保险、医疗救助等各类保障高效衔接。
全民参保计划持续推进。印发《关于做好2024年基本医疗保险参保扩面工作的通知》，将医保扩面任务分解到各区县，通过开通微信公众号等融媒体平台强化宣传、畅通缴费渠道、开设绿色通道、继续放开灵活就业人员参保户籍限制等措施不断扩大参保面。全年西宁市基本医疗保险参保177.51万人（城镇职工基本医疗保险参保42.27万人，城乡居民基本医疗保险参保135.24万人），完成目标任务的100.44%。
期间，市县两级通过多种方式加强医保政策宣传，动员群众参保，城东区运用“1＋4＋N”工作法，打造由医保经办骨干、税务骨干、“两定”医药机构代表、镇办社区医保专干组成的“医保政策宣讲团”队伍，把群众关心的、看不懂的医保惠民政策说清楚、讲明白，做好医保政策的传播者。市医保经办中心、城西区通过制作成MG动画小视频，更新发布微信公众号、视频号、商圈LED大屏循环播放，不断扩大宣传维度，方便广大参保群众快速了解医保最新动态。
严格落实健全重特大疾病医疗保险和救助制度。及时对接各类医疗救助对象信息，将事实无人抚养儿童、艾滋病病毒感染儿童等纳入医疗救助保障范围，精准落实相关资助参保和直接救助政策，确保医疗救助对象应保尽保，救助待遇应享尽享。截止12月底，医疗救助对象享受普通门诊、门诊特殊病慢性病、住院等医疗救助共18.68万人次，支出医疗救助基金 15707.5万元。
医疗保障待遇持续优化。关注重点群体提高待遇保障。针对精神类疾病患者治疗时间长、医疗费用负担较重的情况，将精神类疾病按床日付费二级定点医疗机构，职工医保和城乡居民医保按床日付费标准分别提高至250元/日和220元/日。积极争取长期护理保险试点城市，已做好前期调研和各项准备工作，为我市推进长期护理保险试点奠定基础。
医疗保险基金收支运行平稳。合理编制基金收支预算，扎实开展基金运行分析研判，全年西宁市职工基本医保基金收入29.29亿元，支出24.45亿元，当期结余4.84亿元，累计结余59.91亿元。
（二）支付方式改革任务扎实推进。积极发挥医保在“三医联动”改革中的杠杆撬动作用，有效化解老百姓看病难、看病贵问题。
持续推进DRG支付方式改革示范点建设。以优异成绩完成国家DRG付费交叉调研评估。在全省率先建立DRG权重调整谈判协商机制，并于2024 年8月率先在全省正式启用国家按病组付费2.0版细分组方案。截止年底，符合条件的42家定点医疗机构全部开展DRG付费，医疗机构覆盖率达到100%、病种覆盖率达到96.16%、医保基金覆盖率达到90.26%。
有序推进门诊支付方式改革（APG）试点。结合“走在前作表率”的工作要求，超前谋划，积极争取，在全省率先开展普通门诊支付方式改革（APG），指导首批7家试点医疗机构开展实际付费。为进一步推进试点工作，通过分析研判将大通县人民医院等4家定点医疗机构纳入门诊支付方式改革（APG）试点范围，至此全市APG试点医疗机构达到11家。
（三）持续减轻参保群众医药费用负担。坚持把全面落实集采药品耗材作为减轻群众负担的重要措施来抓。
积极做好集采药品医用耗材落实。认真落实国家和省药品带量采购政策，及时将招采后的降价药落地老百姓身边。落地实施集中带量采购中选药品990个和医用耗材（含体外诊断试剂）100类。
加大药品医用耗材监管力度。完成市属22家公立医疗机构国家组织第五、第七批药品集中带量采购医保资金结余留用考核。进一步规范市属公立医疗机构药品、医用耗材采购行为，加强对药品、医用耗材采购和使用工作的监督管理，优先配备使用国家基本药物、医保目录药品，确保更多质优价廉的好药进入参保群众药箱，切实减轻医药费用负担。
持续推进医疗服务价格动态调整。及时贯彻落实省医疗服务项目价格动态调整政策，督促市属各公立医疗机构严格执行，并及时做好信息系统更新维护和价格公示等相关工作。督促市属公立医疗机构严格执行调整后的医疗服务价格项目2267项。
（四）全面加强医保基金监管。持续完善事前预警、事中监管、事后惩戒全流程监管体系。
加强基金安全风险防控。坚持医疗保险基金运行分析制度，完成了2023年度和2024年上半年医疗保障基金运行分析，运用分析结果及时防范和化解基金运行风险，确保基金运行平稳。结合国家飞行检查反馈问题，各级医保经办机构进一步完善医保经办业务流程，加强征缴、审核、支出等各环节风险防控，全市医保基金收入和支出增长均在合理范围内，基金运行总体平稳。
保持打击欺诈骗保高压态势。全年通过飞行检查、专项检查、日常检查、智能审核等检查方式共查处违规定点医疗机构651家，解除医保服务资格137家，暂停医保服务协议56家，约谈整改651家。
完善基金监督管理制度。构建权责清晰、严密有力的医保基金使用常态化监管体系，扎实推进医保基金使用常态化监管，印发《西宁市加强医疗保障基金使用常态化监管任务分工实施方案》，做实全年常态化监管。加强部门联动开展综合监管，联合市卫健委、市市场监管局、市检察院等部门开展医疗机构和定点零售药店专项检查以及医保基金违法违规问题专项整治工作。注重从解决一个问题向解决一类问题延伸，对纳入全市医保协议管理的社区卫生服务中心（站）、医务室等1354家基层定点医疗机构医保服务协议履行情况进行了全覆盖专项检查。
推进信用监管，开展信用试评价。开展定点医药机构、参保人员医疗保障信用承诺活动，签订了《医保信用承诺书》。完成全省医保信用评价管理系统中对定点医药机构2023年信用动态试评价，以信用手段规范定点医药机构及参保人医疗保障基金使用行为。
大通县结合群众身边不正之风和腐败问题集中整治行动，充分运用政府购买第三方力量，依托大数据、人工智能等进行数据分析，有力整治医药机构违规使用医保基金问题。湟源县从社区、机关干部、定点医药机构等选聘10名医保基金社会监督员增强医保服务、医保政策透明度，实施更广泛的社会监督。
（五）巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。坚决落实市委市政府关于巩固衔接工作部署，积极想办法、出实招、补短板，全面抓实重点人群应保尽保、应享尽享。
强化组织协调狠抓责任落实。将巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作作为重大政治任务抓紧抓好。围绕有效衔接反馈问题整改，紧盯重点乡镇、重点人群，抽调人员成立3个督导组，对各县区考核评估反馈问题整改和医疗保障政策落实情况进行督导，确保整改工作重点不移、方向不偏。顺利完成了国家巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接考核评估反馈问题整改验收。
健全因病返贫致贫预警机制。常态化开展因病返贫致贫预警监测，做到救助对象底数清、情况明、救助及时。定期向民政和乡村振兴部门推送监测数据，及时将两部门核查后符合条件的人员纳入医疗救助保障。截止年底，两县一区纳入因病返贫监测范围581人，纳入因病致贫监测范围8610人。
落实分类资助参保政策。对特困供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、艾滋病病毒感染儿童、城乡最低生活保障对象、脱贫人口中农村低保对象等群体参加居民医保个人缴费部分按照政策规定分别予以资助。2024年，两县一区共资助参保43647人，资助金额949.71万元。
落实医疗救助倾斜保障政策。采取常态化督导与集中督导相结合的方式，确保特困人员（含孤儿）、农村低保对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，住院实际报销比例达到90%；稳定脱贫人口住院实际报销比例达到80%。截止年底，稳定脱贫人口享受住院医疗费用报销80%政策10881人次，实际报销比例80.08%。农村特困人员、孤儿、低保对象和纳入监测范围的易返贫致贫人口享受住院医疗费用报销90%政策32358人次，实际报销比例91.57%，确保医疗救助对象待遇应享尽享。
（六）持续提升医保经办服务便捷性、可及性。全市市、县（区）、乡（镇）、村（社区）四级经办服务体系已经建立，经办服务延伸到了群众家门口。
创新医保经办模式，提升经办服务可及性。加强医银合作服务模式，借助银行网点拓展服务空间、延伸服务半径，打造“15分钟医保服务圈”。目前，全市有50个中国农业银行营业点设立了“医保就近办服务点”，可办理3类14项医保业务。继续推动医保经办服务下沉，在全市324家“两定”机构设立医保便民服务站，将需求量大，办理流程规范的13项事项前置到医院前台直接办理，切实缩短了参保群众办理医保业务的时间。
提升经办服务能力，提高经办效率。着力精简材料、简化流程，最大限度提升经办服务效能，加快实现全市医保经办服务标准化。大力实行“综合柜员制”服务，实现“一站式”服务、“一窗口”办理。“落实新生儿‘出生一件事’，集成化办理医保参保”等6项“高效办成一件事”事项落地实施。异地就医直接结算覆盖面持续扩大，我市跨省外异地就医住院联网直接结算率为94.43%。同时，为方便省外参保职工在西宁就医购药，开通全国跨省异地门诊联网医药机构2483家，其中医疗机构1403家、零售药店1080家。
各县区医保局立足实际，在提升经办服务水平上亮点纷呈：城中区积极探索“医保+医院”合作新机制，成立全市首个门诊慢特病病例互认绿色通道，为无法自行前往医疗机构认定的特殊人群提供帮办、代办服务。城北区主动与区残联、镇（街道）、社区建立数据共享和联络机制，建立重度残疾人信息档案库，对确定的8项医保高频事项上门帮办代办。同时推进村卫生室纳入基医保险定点管理，全区80%以上的村卫生室已纳入医保定点，实现医保服务“村村通”，方便群众就近就医。湟中区在全市范围内率先推动一级医疗机构云HIS系统全面覆盖。城西区持续梳理完善《城西区医疗保障局医保经办服务操作规范》，对8大类22项业务，从16方面进行再细化，实现流程再优化、服务再升级。
高效受理来信来访，提高群众满意率。以党建引领“有诉必应马上办”为抓手，进一步做好参保群众咨询解答和投诉受理。在健全诉求响应机制，压实工作责任，实行限时办理，落实首接责任的同时，突出问题解决，坚持月分析研判机制。一年来共受理各类医保诉求160件，平均办理时长缩短至3个工作日，在全市“有诉必应马上办”“三率”测评中，我局群众诉求响应率、解决率均达到100%，满意率达到99%以上。
（七）以严字当头，全面从严治党纵深推进。一年来，我局认真贯彻落实党中央、省市委关于全面从严治党的部署要求，扎实开展专项整治，一体推进党风廉政建设和反腐败斗争。
加强组织领导，严格落实主体责任。局党组高度重视党风廉政建设工作，认真履行主体责任，定期听取分管局长党风廉政建设工作，通过廉政党课，开展廉政谈话，进一步提高了党员干部廉洁自律和尽职履责意识。党组成员严格履行“一岗双责”，坚持把党风廉政建设责任制与工作实绩考核有机结合，做到责任清楚，措施有力，便于执行。注重廉政风险防控，严格执行“三重一大”、四个不直接分管等民主决策事项，年内通过党组会研究重大事项60余项。同时，紧盯关键环节及关键岗位，排查廉政风险点86处，制定防控措施104条。
深入开展主题教育求实效。深入贯彻落实党纪学习教育工作要求和市纪委监委指导组的指导意见，坚持将学习《中国共产党纪律处分条例》和《习近平总书记关于全面加强党的纪律建设论述摘编》作为党纪学习教育的重要环节，力求入脑入心。期间开展党组理论中心组集中学习13次，支部学习会集中学习13次，参加学习176人次，举办为期2天的党纪学习教育读书班1次。开展交流研讨2次、纪律党课4堂、警示教育3次，让党员干部职工常敲思想警钟、常紧纪律之弦、常存敬畏之心，进一步巩固和强化思想防线，共同营造维护风清气正的干事创业氛围。
扎实开展专项整治提质增效。先后开展了以案促改专项教育整治和违规收送礼品礼金专项整治，充分运用谈心谈话、日常监督、职能监督，巩固提升专项整治工作成效，全员签订了抵制违规吃喝和违规收送礼品礼金承诺书。深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治，制定了《西宁市医疗保障局群众身边不正之风和腐败问题集中整治台账》，明确责任，实行重点督导、挂牌销号，切实推动群众身边不正之风和腐败问题集中整治行动走向深入。强化整治形式主义力度为基层减负。对照《整治形式主义为基层减负若干规定》，紧紧围绕精文减会、规范监督检查考核、规范借调干部、规范政务移动互联网应用程序管理、明晰权责、规范创建示范和达标活动进行了认真梳理和规范。
二、清醒坚定明思路，准确把握全市医保事业发展面临新形势
当前，我国已迈上以中国式现代化全面推进中华民族伟大复兴的新征程。全市医保系统要持续深入学习贯彻党的二十大及二十届二中、三中全会精神，全面贯彻落实习近平总书记考察青海时的重要讲话精神，看明发展大势、看清风险挑战、看到主要矛盾，进一步坚定推动医保发展的思路方向，推动新阶段医保高质量发展，为全市参保群众提供更加贴心、更加可靠的医疗保障。
（一）准确把握医疗保障在新征程中的职责使命。从政治属性看，医保发挥着社会“稳定器”作用。党的二十大报告指出，“社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器”。医疗保障作为社会保障的重要组成部分，是治国安邦的重要基石。我们要牢牢把握增进民生福祉这个根本目的，牢牢把握以调研开路、以改革破题的工作方法，在干一年、看三年、谋十年上下功夫，自觉把医保工作放在社会和谐稳定的大局中去思考、去谋划、去推进，增强政治敏锐性和工作使命感，紧盯人民群众“急难愁盼”，采取针对性措施，增进民生福祉，促进公平正义，厚植党的执政基础。从社会属性看，医保发挥着和谐稳定的“压舱石”作用。健全的医疗保障体系能切实减轻人民群众医药负担，真正做到病有所医、医有所保，兜住兜准兜牢社会底线，在促进社会和谐稳定上具有重要作用。西宁市作为省会城市，常住人口200多万，占全省人口的40%左右，优质医疗资源集中，我们要深入落实“省内无异地”举措，全力做好经办服务，切实方便参保群众跨区域流动，满足各地参保群众的看病就医需求。
（二）清醒认识医保在新挑战中的短板不足
一是群众需求日益提高。这几年我们围绕提待遇、减负担、增便利，制定出台了一系列政策措施，成效也很明显。但是，随着人民群众多样化、多层次健康需求加快释放，对医保工作寄予更高期望，不但希望看得上病、看得好病，更希望看病更舒心、服务更贴心，医保已成为人民群众和社会各界普遍高度关注的焦点热点。从目前来看，全市医保、医疗、医药改革系统集成和联动不足，部门间政策措施配套协同不够，参保群众的获得感和满意度还不高。这些问题既关系到群众利益，也关系到医保事业发展，必须用改革的方式加以解决。
二是制约因素逐步增多。随着医保目录扩容和制度内赡养结构变化，医保基金刚性支出压力增大。随着定点医疗机构的持续增长，医保基金监管任务越来越重，但是基层医保基金监管力量薄弱，行政执法人员专业水平有待进一步提高，基金监管工作面临挑战。随着“放管服”改革深入推进和“互联网+”推广应用，人民群众对医保服务便民化、信息化、智能化期盼愈发强烈。这些难点问题和制约因素，需要我们能够尽快破题。
三是医保宣传还需深入。这一点相信大家都深有体会。群众对政策的知晓度，直接与其对医保的认识和能否正确享受医保待遇相关联，目前反映出来的不少问题也都与群众不了解政策有关。工作中我们一定要坚持正面宣传、权威发布，及时、客观、准确回应社会公众关心关切。同时，要注重拓展宣传渠道，善借媒体和群众之力，多推送一些喜闻乐见的宣传作品，多开展一些互动性强的宣传活动，让医保政策更好的贴近群众生活，赢取社会最大理解支持。
三、实干争先谋举措，扎实做好2025年全市医疗保障工作
2025年，是“十四五”规划的收官之年，是将全面深化改革推向纵深的关键之年，也是“十五五”规划谋篇之年，是走在前作表率的攻坚之年，做好今年工作意义十分重大。全市医疗保障系统要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记考察青海重要讲话和关于医保工作的重要指示批示精神，全面贯彻落实党的二十大及二十届三中全会和中央经济工作会议精神，认真落实省市“两会”精神以及全国、全省医疗保障工作会议要求，坚持稳中求进工作总基调，锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目的，践行“干部要干、思路要清、律己要严”要求，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，赋能医药机构和医药产业高质量发展，促进医疗、医保、医药“三医”协同发展和治理，为全市经济社会发展提供更加坚实的医疗保障。
（一）稳步推进全民参保计划。巩固参保扩面成果，进一步加强中小微企业、新业态、灵活就业、中断缴费人员参保工作。通过加强政策宣传不断增强全民参保意识，让医保政策深入人心、家喻户晓，努力营造全社会关心支持医疗保障工作的良好氛围；通过加强部门联动、加强考核督导，进一步完善“一人一档”数据库，为精准动员参保做实基础支撑，全力推进参保扩面工作，确保基本医保参保率稳定在95%以上。
（二）持续完善医疗保障体系。为应对老龄化社会的需要，减轻失能群体经济和事务性负担，优化医疗资源配置，积极争取长期护理险试点，严格按照国家和省医保局统一部署，对失能人员进行统一的摸底登记，与财政、民政、社区建立起沟通协调机制，全力做好长期护理保险前期准备工作。
（三）持续深化医保支付方式改革。推进DRG付费医保支付方式改革，加强国家DRG示范点城市建设，健全完善DRG付费支付方式改革运行谈判机制，认真执行国家按病组付费2.0版分组方案，充分发挥全省DRG专家团队质控组作用，总结好经验、好做法，加大对各市州DRG支付方式改革指导力度，引领全省DRG支付方式改革持续深化。深化普通门诊支付方式改革（APG）试点，指导试点医疗机构做好实际付费，定期开展APG业务知识和实际操作培训，加强数据质量分析，进行运行效果评估，有序扩大试点医疗机构范围。建立“结余留用、合理超支分担”的医保基金激励约束机制，激发医疗机构控费保质内生动力，促进医疗机构控制成本提服务，医保基金合理使用有保障，患者看病就医少花钱减负担，实现“医、保、患”三方共赢。
（四）强化医保基金全链条监管。强化医保智能监管子系统运用，盯住事前，做好源头治理。持续运用专项检查、抽查复查等监管手段，开展基金使用重点领域监管，深入开展打击欺诈骗保专项治理，保持打击欺诈骗保高压态势。稳步推进“双随机、一公开”监管及跨部门综合监管，形成齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格局。进一步促进定点医药机构主动规范医疗服务行为，提高医保基金使用质效，为参保群众营造安全的购药、就医环境。严格落实“月结算、年清算”制度，强化绩效评价和结果运用，确保基金安全可持续。
（五）扎实做好巩固衔接工作。加强巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接，确保脱贫人口和特困人员、低保对象等群体应保尽保。聚焦农村低收入人口精准施策，认真落实大病保险和医疗救助倾斜保障政策，逐步将稳定脱贫人口转入常态化保障，确保政策真正向困难群众和存在因病致贫返贫风险的群众倾斜。进一步健全防范“因病致贫、因病返贫”长效机制，做到提前预警、精准帮扶、综合施救、化解风险。
（六）落实药品耗材集中带量采购政策。做好国家和省级统一组织集中带量采购药品医用耗材落地工作，强化药品耗材采购、使用的监督管理，公立医疗机构集中招标采购药品使用率不低于70%。支持中藏医药发展，将符合条件的中藏医医药机构纳入医保定点范围，中藏医医疗机构自制制剂纳入医保支付范围，满足人民群众对中医药服务的需求。
（七）提升医保经办服务便利性、可及性。进一步优化“医保+银行”合作服务模式；利用“企业微信平台”等进一步拓宽医保业务线上经办，医疗保险关系转移、医疗保险个人账户清退等业务实现线上办理；持续完善综合柜员制，推进“一窗口”办理；扎实推进医保领域“高效办成一件事”重点事项，实现更多医保服务协调联办。大力推进异地就医直接结算工作，增加普通门诊费用异地直接结算覆盖范围，不断提高住院和门诊费用直接结算率，稳步推进特殊病慢性病门诊费用异地就医直接结算。
（八）强化基础建设，医疗保障根基更加牢固。一要深入开展调查研究。领导班子成员围绕工作中的堵点、难点确定调研课题，深入基层一线，了解掌握实情，为制定切实可行的医保政策提供依据。二要扎实推进医保系统行风建设。落实党建引领“有诉必应马上办”“西宁评议”“好差评”制度，通过自查与抽查相结合，明察暗访、体验式评价、群众满意度评价等形式，持续推进行风建设，确保医保服务公开透明、医保政策落地见效。三要切实抓好工作落实。聚焦医保领域存在的突出问题，持续开展问题整改和专项治理，利用工作月会、“710”督办和日常督办协调联动机制，加强工作督导检查、跟踪问效和行政问责，坚决杜绝医保工作中的形式主义、官僚主义，切实抓好各项工作的落实。四要加强干部队伍建设。结合全市医保干部队伍建设实际，广泛开展理论学习培训，不断提高干部职工的理论素养和业务素质，切实增强改革创新、依法行政、狠抓工作落实的能力，努力造就一支心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力的高素质干部队伍。