第一章  总 则

第一条  根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，青海省医疗保障局《关于印发〈青海省省级生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则〉的通知》和大额医疗补助、大病保险补助、公务员医疗补助等有关规定，结合海西州实际，制定本办法。

第二条  按照以收定支、收支平衡、略有结余、统一管理、统一调剂、风险共担的原则，统一本统筹地区（州本级、市、县、行委）城镇职工医疗保险缴费基数、缴费标准、基金征缴和调剂使用、待遇支付标准及服务标准。

第二章  基金统筹和管理

第三条  职工基本医疗保险实行州级统筹，统一政策，基金分级筹集，统一管理和使用。统筹范围包括州本级、格尔木市、德令哈市、茫崖市、都兰县、乌兰县、天峻县、大柴旦行委。

第四条  职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于全省上年度全口径城镇职工平均工资的60%，低于60%的按60%缴费；超过全省上年度全口径城镇职工平均工资300%的按300%缴费。

第五条  职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位按申报的在职职工工资总额的6%、职工个人按用人单位申报的在职职工工资总额的2%缴费。

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人每人每年缴纳医疗保险费2万元，医疗周转金5000元，资金来源纳入同级财政预算。

企业职工达到青海省规定退休年龄（男满55周岁、女满50周岁）当年，由用人单位按全省上年度全口径城镇职工平均工资的6%为缴费基数，一次性缴纳10年医疗保险费，并办理医保退休相关手续。企业职工未达到青海规定退休年龄的退休人员由用人单位按实际年龄，以全省上年度全口径城镇职工平均工资的6%为缴费基数，一次性补缴到规定退休年龄后趸交10年医疗保险费，并办理医保退休相关手续。

第六条  职工基本医疗保险和生育保险合并实施，企业和自支自收的事业单位按用人单位申报的在职职工工资总额的0.9%缴纳。机关和全额及差额事业单位按用人单位申报的在职职工工资总额的0.5%缴纳。

第七条  职工大病保险按每人每年60元筹集，职工大额医疗费按每人每年90元筹集。

第八条  公务员（含事业单位）医疗补助费按用人单位申报的职工工资总额的4%和2%分别缴纳，因资金出现缺口导致公务员医保基金无法支撑时，可根据青海省人民政府办公厅《关于印发青海省国家公务员医疗补助指导意见的通知》要求，报州政府适当调整。

第九条  职工医疗保险基金由基本医疗、生育保险、大额补助、大病医疗保险、公务员补助基金组成，自治州县级以上人民政府医疗保障部门审核，税务部门对账核准后，按级次统一征收入库，财政部门按月划转至海西州城镇职工医疗保险财政专户。

第十条  县级人民政府补助资金纳入本级财政预算，由县级人民政府医疗保障经办机构上解至海西州城镇职工医疗保障专户。

第十一条  职工医疗保险个人缴费标准和财政补助标准需调整时，由海西州医疗保障局提出调整方案，报州人民政府批准后实施。

第十二条  职工医疗保险基金实行州级统筹管理，按照“收支两条线”管理办法，县级税务部门统一征收入库，医保基金由州级经办机构统一管理，实行拨付制，各级医保经办机构单独列帐、单独核算。

第十三条  医保经办机构设立基金专户，专账管理，按项列支，专款专用，不得挪用。

第十四条  县级经办机构根据预算或资金需求情况提出用款申请，由州级经办机构审核后拨付至各经办机构医保专户，基金使用由各经办机构负责审核支付。

第十五条  县级及以上人民政府医疗保障经办机构严格执行财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委印发的《社会保险基金财务制度》和财政部印发的《社会保险基金会计制度》。

第三章  保障范围和标准

第十六条  职工医疗保险补助范围以住院医药费用为主，适当补助门诊医药费用。参保人员在定点医药机构就医购药，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的费用给予保障，超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的费用，以及非定点医药机构就医购药发生的费用不予补助。

第十七条  个人账户主要用于支付门诊医疗费用，超支自理。个人账户结余可用于支付统筹医疗基金报销时个人自付自费部分的支出。个人账户结余可以继承，职工工作调动，个人账户结余随之转移。参保人员死亡有继承人的，由单位或家属及时办理医保注销手续，经办机构核准后支付个人账户结余资金，无继承人的个人账户结余并入社会统筹基金，死亡人员未及时办理医保注销手续造成医保基金损失的，一经查实，责令其退回。

在职职工个人缴纳2%的基本医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳的全部计入统筹基金；退休人员个人账户划入额度逐步调整到我省改革当年基本养老金平均水平的2% 左右 。

第十八条  职工基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院费用，执行起付线、补助比例、封顶线制度。

基本医疗保险起付线：省级（或三级）定点医疗机构第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州级（或二级）定点医疗机构第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；县级（或社区卫生服务中心、一级）定点医疗机构第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院医药费用补助时，起付线标准以下的费用由个人承担。

基本医疗保险补助比例：海西州职工在政策范围内发生的医疗费用，报销比例为0-2万元部分，在职职工报销91%，退休职工报销93%；2-6万元部分，在职职工报销92%，退休职工报销94%；6-10万元部分，在职职工报销93%，退休职工报销95%。

封顶线：职工基本医疗保险住院医疗费用最高支付限额为一个年度内起付标准以上医疗费用累计为10万元。

第十九条  生育保险补助标准：参保职工发生的生育医疗费用、生育津贴待遇享受执行《青海省医疗保障局关于印发〈青海省省级生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则> 的通知》文件，如遇政策调整，按最新政策执行。

第二十条  大病保险补助标准：职工大病保险基金用于支付住院自付医疗费（不含自费部分），实行起付线、按比例补助。

起付线：职工大病保险起付线标准为7000元，在一个自然年度内起付线可以累计计算。

补助比例：职工参保人员在自然年度内全部住院自付医疗费超过起付线标准以上部分均纳入补助范围，职工大病保险基金补助比例为85%，个人承担15%。

第二十一条  大额医疗费用补助标准：职工大额医疗费用最高支付限额15万元，参保人员在一个年度内发生10万元以上25万元以下的住院费用，由大额医疗保险基金承担80%，个人承担20%。

第二十二条  公务员（含事业单位）医疗补助的4%按照应享受公务员医疗补助的范围，以用人单位申报的在职职工和退休人员工资总额4%比例，全部划入医疗保险个人账户，主要用于支付享受公务员医疗补助人员的门诊和住院医疗费用个人负担部分。

公务员医疗补助的2%按照应享受公务员医疗补助的范围，以用人单位申报的在职职工和退休人员工资总额2%的比例缴纳，专款专用、单独建账、单独管理、单独核算。

主要用于支付：（1）机关事业单位干部职工每人每年应缴纳的大额医疗补助金从公务员医疗补助基金中支付；（2）符合基本医疗保险规定，住院医疗费用纳入统筹基金支付后，个人承担的部分（不含起付线、完全自费部分），由公务员医疗补助基金给予补助，具体补助标准为：在职人员补助50%，退休人员补助55%；（3）参保职工在享受门诊特慢病一类病种待遇时，发生的政策范围内的医疗费用按职工基本医疗保险现行住院政策规定报销，个人承担部分按公务员医疗补助相关政策执行；（4）职工大额医疗补助费用，在本年度内出现缺口不足支付时，由公务员医疗补助基金支付。

第二十三条  门诊特殊病慢性病费用补助标准

一类病种保障政策：公务员医疗补助按住院政策报销时，参保职工在定点医疗机构门诊治疗一类病种发生的政策范围内的医疗费用，按职工医保住院政策规定报销，不设起付线，每人每年最高支付限额10万元。

二类病种保障政策：参保职工在定点医疗机构门诊发生的医疗费用，先由个人账户上年度累计结余支付，结余不足1000元（含）时，政策范围内的医疗费用由统筹基金报销80%，个人负担20%。丙型肝炎每人每年最高支付限额为20000元，其他病种每人每年最高支付限额为5000元。同时患有两种以上二类病种的，在支付限额高的病种待遇基础上，每人每年最高支付限额再增加2000元。

第二十四条  参保人员在本统筹区域内的定点医药机构就医购药时，实行定点医药机构记账制。参保人员凭医保电子凭证、社保卡、身份证在定点医药机构就医购药，只收取个人承担的费用。由定点医药机构每月编制汇总报表向医保经办机构申请支付，医保经办机构审核后及时结算。

在本统筹区域以外定点医疗机构就诊，可进行异地转诊或异地备案，直接结算。无法进行异地就医直接结算的人员，参保人员个人现金垫付结算，由单位或家属持相关资料到经办机构报销。省外异地安置职工参保人员回本省持医保电子凭证、社保卡、身份证可直接结算医疗费用，不下浮报销比例。

第四章  医疗服务管理

第二十五条  推行多元复合式医保支付方式改革，推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，医疗康复和精神疾病按床日付费、门诊特殊病慢性病按人头付费，开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点。开展紧密型医共体试点工作，落实《青海省医保总额付费管理暂行办法》，建立监督考核、总额控制、结余留用、合理超支分担的总额付费制度，提前拨付周转金，改进基金结算方法，减轻医药机构负担。协同推进分级诊疗制度和医疗服务价格改革，加强基层医疗服务能力建设、医药服务监管、“两病”（高血压、糖尿病）用药保障。

第二十六条  配合省局做好药品医用耗材集中带量采购工作，建立健全医用耗材分类采购及使用管理相关制度，加强高值医用耗材的质量监管和药品、医用耗材集中采购、配送、使用全过程的监管，规范药品和耗材目录遴选、采购和使用流程，推动中选药品落地。

第二十七条  定点医药机构由各县级人民政府医疗保障部门配合州级医保部门按照便捷、优质、低廉的原则进行准入，州级医保部门审批后，经办机构签订定点医药机构服务协议，确定双方的权利和义务，建立对定点医药机构的监督、考核、奖惩制度，实行动态管理。

第二十八条  县级及以上人民政府医保部门要严格落实《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点医药机构的监督，督促定点医药机构加强内部管理，规范医保基金使用、结算办理流程、医疗服务行为，保障基金安全。

第二十九条  推进“互联网+”直接结算服务，简化审批程序、优化办事流程，方便群众看病就医。规范定点医药机构医疗保障管理，严格执行医疗服务和药品价格政策，实行公示、承诺和告知制度，合理检查、合理用药、合理治疗。

第三十条  支持中藏（蒙）医药事业发展，认真落实“三个目录”要求，结合疾病谱变化和群众用药习惯，优先将临床使用率高、安全有效的藏（蒙）等民族药品及符合条件的中藏（蒙）医院自制制剂、诊疗项目纳入医保。 

第五章  附 则

第三十一条  本办法由海西州医疗保障局负责解释。

第三十二条  本办法自2023年2月1日起执行，有效期至2028年1月31日，法律法规及上级文件已有规定的从其规定。同时，2021年11月28日州政府办公室印发的《关于印发〈海西州职工基本医疗保险实施办法〉的通知》（西政办 〔2021〕103号）废止。