第一章 总则
第一条 为进一步规范医疗保障基金监管举报线索处理，提高举报线索处置质量与效率，依据《中华人民共和国社会保险法》等有关规定，结合我省实际，制定本办法。
第二条 省内各级医疗保障行政部门处理对公民、法人或者其他组织违法违规使用医疗保障基金的举报，适用本办法。
本办法所称举报线索是指与医疗保障基金监管有关、能够为后续调查工作提供有效信息的举报信息、材料等。
第三条 举报线索处理坚持依法依规、实事求是、属地管辖、分级负责、规范处置、高效保密的原则。
第四条 医疗保障行政部门应通过咨询电话、网站、APP等方式,公开举报渠道、程序及受理范围。
第五条 举报人在举报过程中应当遵守法律、行政法规等规定；应当对其所提供举报信息、材料的真实性负责，不得捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人；不得损害国家、社会集体的利益和其他公民的合法权益。
第二章 举报线索来源
第六条 举报人可通过一种或多种渠道进行举报。
举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门进行举报。
第七条 举报人可以实名举报，也可以匿名举报。
第八条 举报人举报违法违规使用医疗保障基金行为应当提供被举报对象的名称（姓名）、地址（住所）和违法违规行为线索；尽可能提供被举报人统一社会信用代码（身份证件号码），法定代表人、实际控制人信息和其他相关证明材料。
鼓励举报人提供书面举报材料。
第九条 举报线索的来源包括上级部门交办，其他部门移交，公民、法人和其他组织的举报等。
第三章 举报线索处置
第十条 各级医疗保障部门应当加强对举报线索的集中管理、定期清理，线索处置不得拖延和积压。
第十一条 正式受理的举报线索应当同时符合下列条件：
（一）涉嫌医疗保障领域违法违规行为；
（二）属于医疗保障部门监管职责范围；
（三）有明确的被举报对象;
（四）有涉嫌违法违规行为的具体事实；
（五）能够提供相应证据材料；
（六）无本办法第十二条不予受理的情形。
第十二条 举报线索有下列情形之一的，不予受理。
（一）不属于医疗保障部门监管职责范围的；
（二）无具体明确的被举报对象和违法违规行为的；
（三）举报已经受理且仍在调查处理过程中，举报人就同一事项重复举报的；
（四）举报人对举报处理结果不满意，但未提出新线索材料的；
（五）其他依照相关法律法规不予受理的情形。
若同一举报线索中同时包含应当受理和不予受理的内容的，能够做区分处理的，分别处理。
第十三条 各级医疗保障部门应当自接到举报线索后15个工作日内作出是否受理的决定，予以受理的，应制作填写《青海省医疗保障举报线索受理登记表》（附件1），实行编号管理，组织人员核查。
各级医疗保障部门对不予受理的实名举报线索应当告知举报人不予受理的决定，说明原因，并做好相关记录，留存相关证据。
第十四条 省医疗保障部门负责本省行政区域内基金监督管理举报线索管理工作，市（州）、县（市、区）医疗保障部门负责本行政区域内的基金监督管理举报线索管理工作。
上级医疗保障部门有权指定下级医疗保障部门对其他下级医疗保障部门管辖的举报线索进行核查，必要时也可以直接进行核查。上级医疗保障部门可以将其直接管辖的举报线索指定下级医疗保障部门进行核查。对省医疗保障部门交办的来源于国家医疗保障部门、省委省政府交办的线索，市（州）医疗保障部门原则上不得向所辖县（市、区）医疗保障部门分办、转办。
医疗保障部门之间对举报线索管辖有争议的，由其共同的上级医疗保障部门确定，上级医疗保障部门应在7个工作日内作出决定；认为所管辖的举报线索事项重大、复杂，需要由上级医疗保障部门管辖的，可以报请上级医疗保障部门管辖。
上级医疗保障部门受理的属于下级管辖的举报线索应当在5个工作日内向下级医疗保障部门完成移交，同时制作填写《青海省医疗保障举报线索交办单》（附件2），按程序移送举报材料，下级医疗保障部门收到交办线索后，组织人员进行核查，在规定的时限内办结，并及时将办理结果报上级医疗保障部门。
第十五条 省内异地就医联网实时结算的举报线索核查由就医地的医疗保障部门管辖，就医地医疗保障部门应当将处理结果告知参保地医疗保障部门。
第四章 办理
第十六条 各级医疗保障部门应当自决定受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大的，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。延长办理的线索应当制作《青海省医疗保障举报线索延期办理申请表》（附件3），并告知举报人，其中上级医疗保障部门交办的，下级医疗保障部门应当报上级医疗保障部门备案，并每10天向上级医疗保障部门报送一次工作进度。
上级医疗保障部门可视情催办、督办所交办的线索，下级医疗保障部门应在收到催办、督办通知书后5个工作日内回复线索核查进展情况或办理结果。
第十七条 各级医疗保障部门对涉及以下情形的举报案件，自情形发生后2个工作日内制作《青海省医疗保障要情报告》（附件4），逐级报送上级医疗保障部门。省医疗保障部门在接到要情报告后，对涉及第（一）项、第（三）项、第（五）项的情形应在2个工作日内汇总报送国家医疗保障部门。
（一）移交司法机关处理的；
（二）解除医疗保障服务协议的；
（三）同一医药机构同一事项一次性欺诈骗取医疗保障基金金额20万元以上的；
（四）个人同一事项一次性欺诈骗取医疗保障基金金额5千元以上的；
（五）医疗保障部门或医疗保障工作人员组织参与欺诈骗取医疗保障基金行为的；
（六）其他情节严重、社会影响较大的。
第十八条 举报线索涉及到纪检监察、公安、卫健、市场监管等部门职责的，可联合相关部门共同办理，也可移交给相关部门办理，并跟踪办理进度，了解办结情况。
第十九条 各级医疗保障部门在举报线索办结后，应于10个工作日内制作《线索核查情况报告》（附件5）。
上级医疗保障部门交办的举报线索，下级医疗保障部门应当将《线索核查情况报告》报上级医疗保障部门备案。
第二十条 对于实名举报线索，医疗保障部门应当在举报线索办结后10个工作日内将办理结果反馈举报人，听取举报人对办理结果的意见，并进行记录。举报线索办结后15个工作日内，举报材料和核查过程中产生的有关文字、音视频资料，应当按照相关档案管理规定，及时立卷归档，留档备查。
第五章 保密和回避
笫二十一条 医疗保障行政部门处理信访举报，必须严格保密，遵守下列工作准则：
（一）接受当面举报，应有两名以上工作人员在场，专人记录，笔录经举报人确认无误后签字，无关人员不得接待、旁听和询问；
（二）对举报人的姓名、工作单位、家庭住址等有关情况及举报内容应严格保密，不得将举报人的情况以及举报的内容透露给被举报单位和被举报人以及其他单位和人员；
（三）不得对匿名举报材料进行笔迹鉴定；
（四）举报办理过程中，应当严格遵守国家保密规定，建立健全工作责任制，不得私自摘抄、复制、扣押、销毁举报材料；
（五）举报材料，除调查工作需要外，不得向有关人员出示，确需出示的，必须经医疗保障部门主要领导批准，并隐去可能暴露举报人的信息等内容；
（六）核查情况必须在不暴露举报人的情况下进行；
（七）未经举报人同意，不得公开举报人姓名和单位等相关信息。
第二十二条 承办人有下列情形之一的，应当回避：
（一）系举报人、被举报人近亲属的；
（二）本人或近亲属与被举报问题有利害关系的；
（三）其它可能影响举报问题线索公正处理的。
承办人应当主动提出回避，信访人有权要求其回避，回避决定由本级医疗保障部门主要领导审批。
第六章 其他规定
第二十三条 医疗保障部门工作人员在处理举报线索工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊或者推诿、敷衍、拖延，造成较大影响的，依法承担相应责任。
第二十四条 医疗保障行政部门应当鼓励举报人对违反医疗保障相关法律、法规，危害医疗保障基金安全的行为进行举报。举报人合法权益依法受到保护，任何单位和个人不得以任何借口阻拦、压制和打击报复举报人。
第二十五条 对经查实的符合举报奖励条件的举报线索，医疗保障行政部门应及时足额兑现奖励。
第七章 附则
第二十六条 医疗保障部门主要领导为第一责任人，部门分管领导为直接责任人，经办人员为具体责任人。
第二十七条 本办法在执行过程中如有与国家法律、法规相抵触的，以国家法律、法规为准。
第二十八条 本办法由省医疗保障局负责解释。
第二十九条 本办法自颁布之日起执行。
