城乡居民跨省异地就医保障案例

案例四十一

2018年3月，循化县3岁的小娅楠在青海省妇女儿童医院就诊期间被诊断出脑性瘫痪综合症，治疗期间，病情一直未见好转。于是，省妇女儿童医院建议小娅楠的父母带孩子赴省外治疗，并给他们办理了转外治疗手续。小娅楠的父母及时在当地医保经办部门办理了异地就医备案手续后，带着孩子转往西安中医脑病医院进行治疗。在西安治疗后，小娅楠的病情有了明显好转，一家人紧绷的神经也放松下来。此次在西安治疗，总共发生医疗费用7.34万元，基本医保报销了3.9万元，大病保险报销1.6万元，出院时个人只负担1.84万元。跨省异地就医政策给这个家庭减轻了好几万元的经济负担。

小娅楠的母亲对医保工作人员说：“孩子的这个病就像无底洞，如今的医保好政策，尤其是异地就医政策让我们这些老百姓真正的减轻了负担，享受了实惠。”

 

政策解读：

按照我省跨省异地就医政策规定，参保人员需转省外治疗的，由省内三级医疗机构开具转诊证明，并在当地医保经办机构办理备案手续后，转往省外定点医疗机构就诊，就可执行就医地的“三个目录”和我省的报付政策，患者出院时仅承担个人自负部分的医疗费用，医保基金支付的费用由参保地医保经办机构与就医地结算，切实解决了参保人员“垫资、跑腿”问题。

 

案例四十二

互助县王女士，因先兆早产前往青海红十字医院就诊，经住院治疗后，母子平安，孩子的到来也给一家人增添了不少喜悦。住院一个多月后，家人在办理出院手续时，感觉报销的费用金额不对，就去询问医保经办人员，被告知因其未办理省内异地就医转诊手续，基本医疗保险在原报销政策基础上下浮10%报销，因此报销费用相对少了一些，王女士的丈夫才恍然大悟，记得政府宣传医保政策时讲到过这个政策，自己一时大意未能享受到政策红利。

政策解读：

王女士是互助县参保人员，首诊应该在互助县医院，但是其在未办理分级转诊手续的情况下，直接前往省红十字医院就诊。按照我省城乡居民医保差别化支付政策规定，参保城乡居民实行分级诊疗制度，未办理分级转诊手续或未按分级诊疗政策规定前往上一级医疗机构就诊的，医保报销比例在原政策规定的基础上下浮10%，并且下浮部分不纳入大病医疗保险报销范围。实行分级诊疗制度的目的是合理配置医疗资源，按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。基本医疗保险在制度上作了相应的设计，即，参保城乡居民三级、二级、一级定点医疗机构起付线分别为1500元、600元、100元，政策范围内住院医疗费用报付比例分别为70％、80％、90％。为了体现以人为本的理念，70岁以上老人、0-3岁婴幼儿、重度残疾人、急诊等病人不受分级诊疗制度限制，按“就近就医”的原则，自主选择定点医疗机构诊治。

 

 

 

案例四十三

“奶奶，我不想打针、我不想吃药，我想上学，我的同学还等着我一起上学”。小军边哭边跟奶奶诉说着自己的委屈。自2018年11月小军因患韦格纳肉芽肿病至今和父母往返北京接受治疗。在了解异地就医政策后，及时在医保部门办理了转诊手续，备案后前往北京治疗。期间，共住院治疗6次，产生医疗费用10.49万元，基本医保+大病保险+医疗救助报销了7.1万元，个人负担了3.39万元。更让孩子父母欣慰的是，实行跨省异地就医政策后，在北京就医只需要支付个人自负部分的医疗费用，其余费用由参保地医保部门负责与就医地结算，再不需要家庭垫资所有费用，避免了为给孩子治病到处借债的无奈和尴尬。

 

政策解读：

因病需要赴外省就医治疗的患者，按照分级诊疗制度要求，需在当地医保部门进行备案，然后赴外省定点医疗机构就医看病。就诊中医疗费用除个人自负部分外，其余部分通过跨省异地就医结算平台完成了即时结算，解决了以往垫资的问题。实现了信息多跑路，参保人员少跑路的惠民政策。

按照国家和我省跨省异地就医直接结算政策规定，参保人员跨省异地就医前做好以下准备，一是先备案：到医保经办机构提交备案表，便于医保部门之间的费用结算；二是选定点：选定纳入全国异地就医直接结算平台的定点医疗机构；三是持卡就医：就医地定点医疗机构通过社保卡识别参保人员身份后，即可以直接结算。

 

案例四十四

化隆县韩女士及其丈夫长期在西安市打工，2017年3月韩女士突发脑梗，韩女士的丈夫听说长期在外面打工的参保人员可以直接在外地住院报销，不需要垫付医疗费用，随后与化隆县医保部门联系，工作人员给其办理了异地备案后，如愿在西安做了手术，医疗费用直接在医院“一站式”结算。住院期间共产生医疗费用5.86万元，基本医疗保险报销了3.73万元，大病保险报销了1.16万元，出院时个人只付了0.97万元。出院后的韩女士说“多亏了国家异地就医的好政策，我们在外地打工也不愁治病了。这次在西安的住院费用出院时就直接报销结算了，也不需要提前垫付医疗费用，我省的医保政策真是越来越好了”。

 

政策解读：

我省跨省异地就医政策规定，赴外省就业创业参保城乡居民，因病在就业地定点医疗机构治疗的，在参保地进行备案后，持个人社保卡，在就医医院看病治疗，其发生的医疗费直接在医院“一站式”结算，个人只需支付自负部分医疗费用即可。

 

 

案例四十五

在新疆打工的玉树籍代女士，2018年10月因患肝包虫病，到新疆医科大学第一附属医院就诊治疗，住院期间共花费2.47万元。该疾病后续还需多次巩固治疗。

患者家属到医保经办机构报销费用时，医保经办机构了解到患者情况，为患者详细解释政策并做了相应的异地备案工作。因该医疗机构没有实现跨省异地就医直接结算联网，所以需回参保地报销。

医保经办工作人员根据政策为患者报付医疗费用1.57万元，其中基本医保报销1.01万元，大病保险报销0.56万元，个人负担了9000元，极大地减轻了代女士一家的医疗费用负担。

 

政策解读：

2018年，我省将赴省外的就业人员纳入了跨省异地就医范围。政策规定，省外就业人员在跨省异地就医时，就诊医疗机构尚未在全国异地就医平台联网的，暂时无法实现直接结算，需在当地医保经办部门备案，治疗结束后拿治疗期间的相关诊断证明，费用发票等回参保地手工报销，其待遇按跨省异地就医政策执行。