基本医疗保险+大病保险+医疗救助保障案例
案例三十一
沙老汉两口子今年都已年过八旬，是祁连县八宝镇白土垭豁村村民，因无儿无女、丧失劳动力被纳入祁连县特困供养范围。 2018年底，祁连县政府为沙老汉两口子代缴了2019年城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分共计532元，使沙老汉两口子在门诊或住院时候可以报销医药费。与此同时祁连县政府还给沙老汉的个人银行账户里打了两个人的门诊金720元，方便沙老汉两口子平时在门诊或者药店买药。祁连县政府工作人员耐心为沙老汉两口子解释了医疗保险和救助的相关政策，沙先生两口子脸上都露出了微笑，连连感谢党和政府的医保好政策。
政策解读：
我省出台了《关于进一步健全完善医疗救助制度的通知》，将特困供养对象、孤儿、城乡最低生活保障对象、低收入家庭中的重度残疾人、重点优抚对象纳入医疗救助重点救助对象范围，并健全完善了资助参保、门诊、住院、重特大疾病等救助政策。其中，特困供养对象和孤儿每年的参保费用由政府直接代缴，无需本人亲自缴纳。同时，政府为特困供养对象和孤儿每人每年发放360元的门诊金，用于他们平时在门诊或者药店的购药支出。案例中沙老汉两口子都是特困供养对象，都可享受代缴参保费用和每年的门诊金政策。
案例三十二
毛女士是民和县古鄯镇七里村村民，属于低收入家庭中的重度残疾人。2019年以来，因患冠心病先后在民和县人民医院门诊治疗11次，合计医疗费用3180.5元，其中，基本医保报付1649.76元，医疗救助1377.67元，个人自负333.07元，报付比例达到89.53%。毛女士对在门诊看病就医的费用给报了这么多感到很高兴，把医院出具的结算单一直带在身边，逢人就说医疗保险的好政策，让大家都积极参加基本医疗保险。
政策解读：
我省出台《关于加强医疗救助与城乡居民大病医疗保险有效衔接进一步提高救助水平的通知》，将门诊特殊病慢性病病种范围从4种扩大到25种，与基本医保门诊特殊病慢性病病种保持一致。重点救助对象患25种门诊特殊病慢性病，在门诊治疗发生的政策范围内费用，经基本医疗保险报销后，剩余部分给予医疗救助。其中，特困供养对象和孤儿按100%给予救助、其他重点救助对象按90%给予救助。每人每年门诊救助限额为1万元。案例中毛女士所患冠心病属于门诊特殊病慢性病保障范围，并在当地医保部门办理了门诊特殊病慢性病相关手续，故毛女士在定点医疗机构治疗发生的政策范围内医疗费用，可以享受基本医保报付和医疗救助。
案例三十三
李先生家住格尔木市公路小区廉租房，是当地城市低保对象。2019年1月，李先生因慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病在青海省心脑血管病专科医院住院治疗，期间共计花费医疗费用18372.39元，其中，基本医保报付9378.85元，大病保险报付1486.75元，医疗救助5497.35元，个人自负1964.44元，报付比例为89.31%。身为低保对象的李先生之前还在为医疗费用发愁，当他看到结算单上医疗保险和医疗救助的数字，激动的说不出话来，没想到给他报了这么多，压在自己身上的负担一下子就轻了，连连感谢医保的好政策。
政策解读：
案例中李先生是我省城市低保对象，按照我省医疗救助政策相关规定，李先生的住院政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病医疗保险报销后剩余部分，按照80%进行救助，年最高救助限额为5万元。2019年1月1日，我省在全省所有医疗保险定点医疗机构实现了 “一站式”即时结算，城乡困难群众可在定点医疗机构同步结算基本医保、大病保险、医疗救助费用，大大减轻了困难群众跑腿垫资负担。
案例三十四
海东市化隆县城西社区居民李先生，是当地城市低保对象。2019年1月，李先生因患慢性中耳炎在青海省红十字医院住院治疗，期间共计花费医疗费用12688.66元，其中，基本医保报付5123.79元，医疗救助2233.94元，个人自负5330.93元，报付比例为57.99%。李先生看到结算单明显感觉比上次住院报的要少很多，便跑到结算窗口询问工作人员，原来是他这次没有按照逐级转诊手续，直接来省红十字医院住院，按照基本医疗保险和医疗救助相关政策，未执行逐级转诊手续的救助对象，除基本医疗保险要降低报销比例外，住院医疗救助也要降低救助比例。李先生听到工作人员的解释后后悔不已，其实自己的这个病也不是啥大病，在县级医院就可以治疗，没必要非得来省级大医院，医疗费用掏的多了不说，住院这段时间的生活费也花了很多，想着下次还是在县级医院看就好了，真是吃一堑长一智啊。
政策解读：
案例中李先生是我省城市低保对象，按照我省医疗救助政策相关规定，李先生的住院政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病医疗保险报销后剩余部分，按照80%进行救助，年最高救助限额为5万元。但是因为他没有办理逐级转诊手续直接去三级医疗机构住院，所以基本医疗保险报付比例降低10%，住院医疗救助比例也要从80%降低到40%。
案例三十五
潘先生是化隆县巴燕镇儒家沟村村民，作为家里的顶梁柱，一家老小的生活重担全都压在他一人的肩上。2016年，潘先生一家被评为村里的建档立卡贫困户。天有不测风云，2019年4月，潘玉春因腹痛被送往青海省人民医院住院治疗，医院诊断为急性胆囊炎。住院期间共花费医疗费用36900.58元，其中，基本医保报销16529.11元，大病医保报销7775.6元，医疗救助4291.17元，兜底医疗救助4614.64元，个人自付3690.06元，实际报付比例达90%。潘先生家属听之前的新闻说2019年开始我省的建档立卡贫困对象住院就医费用可以报付到总费用的90%，还有点不太相信，没想到自己的家人这次真享受到了这样的好政策，连连感谢党和政府。
政策解读：
2016年，我省出台了《关于打赢脱贫攻坚战进一步做好医疗救助工作的通知》，将建档立卡贫困对象纳入医疗救助重点救助对象范围，在资助参加城乡居民基本医疗保险基础上，全面落实门诊、住院、重特大疾病救助政策，最大限度减轻建档立卡贫困对象的看病就医负担。2019年，我省出台了《青海省医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年) 》，为农村贫困人口建立了兜底医疗救助制度，将农村贫困人口住院就医费用报付到总费用的90%。案例中建档立卡贫困对象潘先生的住院就医政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病医疗保险报销后剩余部分，按照80%进行救助，年最高救助限额为5万元；住院医疗救助后剩余部分中超过总费用10%的部分，由医疗救助资金给予全面兜底。
案例三十六
杨先生，大通县城关镇塔哇村村民，因患胆总管结石造成家庭贫困被认定为低收入救助对象。2019年1月，杨某某病情恶化被送往青海大学附属医院住院治疗。住院期间共花费32274元，其中，基本医保报销10117元，大病医保报销3714元，低收入医疗救助1215元，重特大疾病医疗救助4336元，个人自负12892元，实际报付比例达60.05%。
政策解读：
按照《关于进一步健全完善医疗救助制度的通知》规定，低收入救助对象在定点医疗机构住院政策范围内医疗费用，经政策减免、基本医疗保险和大病医疗保险报销后超过5000元以上的部分，按50%给予救助。每人每年救助限额为2万元。对于低收入医疗救助后个人自负超过3万元以上的部分，按照60%进行救助，年救助限额为10万元。2017年，我省出台《关于加强医疗救助与城乡居民大病医疗保险有效衔接进一步提高救助水平的通知》，将低收入救助对象重特大疾病起付线从3万元降至1万元。案例中杨先生在享受低收入救助对象住院医疗救助后剩余个人自负部分超过了1万元，故又享受了重特大疾病医疗救助政策。
案例三十七
家住大通县朔北藏族乡拉浪台村的村民祁女士，2019年6月因心律失常住进了青海省心脑血管专科医院，住院期间共花费37629.81元，其中，基本医保报销12881.25元，大病医保报销9189.33元，个人自负15559.23，报付比例为58.65%。齐女士出院后，因家庭医疗费用支出较大向乡镇人民政府申请医疗救助，县级民政部门将祁女士家庭纳入农村低收入救助范围，祁女士带着民政部门出具的低收入救助对象认定表到当地医保经办大厅，医保经办人员按照低收入医疗救助政策对祁女士此次医疗费用进行救助，共计救助9789元。最终，祁女士此次住院就医个人自负5770.23元，实际报付比例由58.65%提高到84.67%。
政策解读：
青海省人民政府办公厅印发《关于进一步健全完善医疗救助制度的通知》（青政办﹝2015﹞118号）规定，低收入救助对象在定点医疗机构住院政策范围内医疗费用，经政策减免、基本医疗保险和大病医疗保险报销后超过5000元以上的部分，按50%给予救助。每人每年救助限额为2万元。2019年3月，我省出台《青海省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》，规定在脱贫攻坚期间，农村低收入医疗救助起付线由5000元降至1500元，报付比例由50%提升至70%，每人每年救助限额为2万元。案例中祁女士的住院医疗费用，经基本医保、大病保险报销后剩余政策范围内医疗费用享受了农村低收入医疗救助政策。
案例三十八
贾女士，家住海西州格尔木市体育场社区，参加城镇职工基本医疗保险。2018年12月，贾女士病情恶化被送往青海大学附属医院住院治疗。住院期间共花费677252.06元，其中，基本医保报销109089.29元，大病医保报销416618.35元，个人自负151544.42元，报付比例为77.62%。出院后，贾女士家人前往街道办事处为贾女士申请医疗救助，县级民政部门根据贾女士家庭经济状况将其认定为支出型贫困救助对象。贾女士家人带着民政部门出具的支出型贫困救助对象认定表到当地医保经办大厅。医保经办人员按照重特大疾病医疗救助政策对贾女士此次医疗费用进行救助，共计救助59216元，最终此次住院个人自负了92328.42元，报付比例从77.62%提高到86.38%。
政策解读：
2015年，我省出台了《关于进一步健全完善医疗救助制度的通知》，进一步完善了支出型贫困救助对象住院救助政策，规定支出型贫困救助对象在定点医疗机构住院医疗费用，经政策减免、基本医疗保险和大病医疗保险报销后超过8万元以上的部分，按50%给予救助。每人每年救助限额为10万元。2017年，我省出台《关于加强医疗救助与城乡居民大病医疗保险有效衔接进一步提高救助水平的通知》，将支出型贫困救助对象重特大疾病起付线从8万元降至5万元。案例中贾女士住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后剩余部分超过了5万元，故享受了重特大疾病医疗救助政策。
案例三十九
张先生，互助县威远镇大寺村村民，因患急性髓系白血病被认定为建档立卡贫困对象。2018年底，张先生参加城乡居民基本医疗保险费用266元全额由互助县政府支付。2019年2月，张先生前往中国人民解放军第九零四医院治疗，期间共计花费医疗费用226448元，其中，基本医保报付74612.59元，大病医保报付68921.52元，住院医疗救助19280.98元，兜底医疗救助4312.44元，重特大疾病医疗救助35775.67元，个人自负22644.8元，实际报付比例达90%。2019年5月，张先生又在青海省人民医院门诊接受化疗，共计花费医疗费用1044元，其中，基本医保报付522元，门诊医疗救助469.8元，个人自付52.2元，报付比例为95%。
政策解读：
脱贫攻坚工作开展以来，我省将建档立卡贫困对象纳入医疗救助重点救助对象范围。未脱贫的建档立卡贫困对象可享受政府资助参加城乡居民基本医疗保险政策；患门诊特殊病慢性病在门诊治疗，可在基本医保报付的基础上享受门诊医疗救助政策；住院医疗费用较大的，可享受大病保险降低起付线和提高报付比例的政策。同时，对经基本医保和大病保险报付后剩余的费用，还可享受住院医疗救助政策、兜底医疗救助政策和重特大疾病救助政策，确保建档立卡贫困对象住院就医费用报付到总费用的90%。案例中建档立卡贫困对象张先生的门诊医疗费用享受了基本医保报付和医疗救助，住院医疗费用享受了大病保险倾斜性支付政策和医疗救助相关政策，最终张先生出院时只支付了总费用的10%。门诊支付5%。
案例四十
马女士，西宁市湟中县上五庄镇大一村村民，因腰椎滑脱于2016年被认定为建档立卡贫困对象。2018年底，马女士一家实现稳定脱贫并退出农村最低生活保障范围。2019年6月，马女士在青海大学附属医院住院接受治疗，期间共计花费医疗费用67775.59元，其中，基本医疗保险报付22612.84元，大病医保报付26502.26元，个人自负18660.49元，实际报付比例达72.47%。马女士想着医保给她报的挺多的，但是这次的个人自负费用也将近2万元，对她这个刚刚脱贫的家庭来说也是一笔不小的费用，所以刚刚出院的马女士又来到乡镇人民政府求助，经乡镇审核、民政部门审批，9月份，马女士一家因病致贫被再次纳入低保范围，今后马女士住院看病就医的费用可以报付到总费用的90%，全家人心里的重担瞬间就减轻了许多。
政策解读：
我省医保扶贫政策规定，已脱贫并退出低保的建档立卡贫困人口资助参保和大病保险倾斜政策延续一年，不再享受门诊和住院医疗救助政策，符合重特大疾病救助政策条件的，纳入重特大疾病救助范围。已脱贫并退出低保的建档立卡贫困对象因病返贫的，按照其家庭经济状况分别纳入低保、低收入和支出性贫困救助范围按照相应医疗救助政策予以救助。案例中马女士作为已脱贫并退出低保的建档立卡贫困对象，大病医疗保险起付线从5000元将至3000元，报付比例从80%提高到90%。马女士一家脱贫后又因病返贫，当地民政部门根据其家庭经济状况将其纳入低保范围，今后看病就医可享受兜底医疗救助政策，住院就医费用实际报付比例达90%，个人负担进一步减轻。