（八）果洛州城镇职工医疗保险政策
144.果洛州城镇职工基本医疗保险参保范围是什么？
果洛州机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位所有职工和退休（退职）人员、灵活就业人员
145.果洛州城镇职工医疗保险由哪几部分构成？
由基本医疗保险、大额医疗补助、大病医疗保险、公务员医疗补助构成。
146.果洛州城镇职工基本医疗保险如何参保缴费？
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。缴费费率按下列规定执行：
（1）参加基本医疗保险统账结合模式的用人单位缴费费率为6.5%；职工个人缴费费率为2%，退休人员个人不缴费。
（2)用人单位及灵活就业人员，按8.5%、4.5%费率缴费的，参保人员退休时由用人单位或个人按全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的30%缴纳一次性医疗保险费。
147.果洛州城镇职工基本医疗保险缴费基数如何核定？
以职工个人上年度工资总额核定缴费基数，缴费基数不得低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，低于60%的按60%为缴费基数；超过全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的300%，按300%为缴费基数。单位缴费基数为职工缴费基数之和。
148.果洛州城镇职工个人账户划入的比例是多少？
在职职工以本人上年缴费基数的一定比例划入个人账户。退休人员以上年度养老金为基数按一定比例划入个人账户，养老金超过上年度全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，按300%为基数划入个人账户。
灵活就业8.5%缴费及企业单位按年龄段个人账户划入比例：在职职工40岁以下3％，40岁以上（含）4％，企业单位退休按4%划入。11.5%缴费单位按年龄段个人账户划入比例：在职职工40岁以下7％，40岁以上（含）8％，11.5%缴费单位退休按8%划入。用人单位缴清医疗保险费后，医保经办机构及时划入个人账户资金。未按时足额缴纳医疗保险费的个人账户资金暂缓划入。
149.果洛州城镇职工最低缴费年限如何规定？
职工退休时，其基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男满30年，女满25年，且在2015年底前退休的实际缴费年限满10年，2016年1月1日后退休的实际缴费年限满15年。缴费年限未达到上述规定的，用人单位和个人须按本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费费率一次性补缴至规定年限。
150.果洛州参保职工的门诊待遇如何规定？
（1)普通门诊：个人账户用于支付本人普通门诊的医疗费用，超支自理。个人账户可用于支付统筹基金报销时个人自负（政策范围内的自付）和自费部分的支出。
（2）享受基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇的参保人员，其发生的治疗相应病种且符合规定的门诊医疗费，由统筹基金或公务员医疗补助资金按政策规定进行报销。
151.果洛州城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种包括哪些？
糖尿病、高血压Ⅲ期、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性病肾功能衰竭的肾透析、器官移植术后出院后使用抗排斥免疫调节剂、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、重性精神病、再生障碍性贫血、帕金森病、丙型肝炎。
152.果洛州城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇是如何确定的？
城镇职工门诊特殊病慢性门槛费为400元；统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于5000元，享受两种以上特殊病慢性病待遇的再增加2000元。恶性肿瘤门诊放化疗的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于10万元；慢性肾功能衰竭肾透析的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于10万元；器官移植术出院后使用抗排斥免疫调节剂治疗的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于10万元。丙型肝炎的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于2万元。
城镇职工个人账户历年结余和当年划转资金清零后，医保基金方可支付。
153.果洛州公务员医疗补助政策规定？
（1)个人账户补助：由省级财政安排资金，按在职职工工资和退休人员退休金4%的比例划入个人账户。
（2)住院补助：公务员医疗补助经费由各级财政列入当年财政预算，按享受公务员医疗补助人员工资总额的1%比例确定。
154.果洛州参保职工的住院待遇如何规定？
参保职工住院发生的医疗费用在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。住院医疗费用统筹基金起付标准按医疗机构等级制定不同标准，起付标准随社会经济发展水平动态调整。住院起付标准及报付比例具体如下：第一次住院600元，第二次住院350元，第三次住院250元，不分一、二、三级医院。
统筹基金和大额基金政策
|
类别 |
统筹共付段 |
大额段 |
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第一段(0-2万) |
第二段（2万-4万） |
第三段（4万-5万） |
第一段（5万-15万） |
第二段（15万-20万） |
第三段（20万-25万） |
||||||||||||||
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公务员 级 别 |
人员类别 |
统筹 基金 |
公员员 补助 |
个人自负 |
统筹 基金 |
公员员补助 |
个人自负 |
统 筹 基 金 |
公员员补助 |
个 人 自 负 |
大额 基 金 |
公 员 员 补 助 |
个 人 自 负 |
大 额 基 金 |
公员员补助 |
个人自负 |
大 额 基金 |
公务员补助 |
个 人 自 负 |
|
非公务员 |
在职 |
80% |
/ |
20% |
90% |
/ |
10% |
95% |
/ |
5% |
85% |
/ |
15% |
90% |
/ |
10% |
95% |
/ |
5% |
|
退休 |
90% |
/ |
10% |
95% |
/ |
5% |
97.5% |
/ |
2.5% |
85% |
/ |
15% |
90% |
/ |
10% |
95% |
/ |
5% |
|
|
公务员 |
在职 |
80% |
14% |
6% |
90% |
7% |
3% |
95% |
3.5% |
1.5% |
85% |
10.5% |
4.5% |
90% |
7% |
3% |
95% |
3.5% |
1.5% |
|
退休 |
90% |
8% |
2% |
95% |
4% |
1% |
97.5% |
2% |
0.5% |
85% |
12% |
3% |
90% |
8% |
2% |
95% |
4% |
1% |
|
155.果洛州城镇职工大额补充医疗保险费由谁缴纳？具体标准？
大额补充医疗保险由个人缴纳，每人每年100元。
156.果洛州城镇职工基本医疗保险年度住院费用最高支付限额是多少？
城镇职工基本医疗保险住院统筹基金（含大额医疗费用补助）年度最高支付限额为25万元（基本5万元）。
157.果洛州城镇职工基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准乙类项目的个人自付比例是如何规定？
药品目录乙类项目个人自付比例
|
单价范围 |
200元（含）以下 |
200元—800元(含) |
800元以上 |
|
自付比例 |
5% |
10% |
20% |
诊疗项目乙类项目个人自付比例
|
单价范围 |
100元（含）以下 |
100元—2000元(含) |
2000元以上 |
|
自付比例 |
5% |
10% |
20% |
医用耗材乙类项目个人自付比例
|
单价范围 |
200元（含）以下 |
200元-5000元（含）以下 |
5000元—30000元（含）以下 |
30000元-80000元（含）以下 |
|
自付比例 |
10% |
20% |
30% |
40% |
基本医疗保险对医用耗材实行最高限额标准管理，最高限额标准为8万元，低于限额标准的按政策规定报付，高于限额标准以上的部分个人自费。
血制品和吸氧费：血制品（不含药品目录内品种）和吸氧费个人先自付40%后按政策规定报付。
医疗服务设施标准：基本医疗保险住院床位费实行最高限额标准为60元/天报付，低于限额标准的按政策规定报付，高于限额标准以上的部分个人自费。
158.果洛州城镇职工大病医疗保险如何保障？
大病保险筹资标准为每人每年60元。大病保险基金从城镇职工基本医疗保险统筹基金中按上年末实际参保人数划转建立。年度内住院医疗费用经基本医疗保险报销后，个人自付超过7000以上的合规部分，纳入大病医疗保险报销范围，按85%的比例报销，且不设封顶线。