（五）海南州城镇职工医疗保险政策
100.海南州城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围？
本州区域内的机关企事业单位、社会团体、中央和省驻我州的机关企事业单位所有在职职工及退休（退职）人员、灵活就业人员、公益性岗位、三支一扶、大学生村官等。
101.海南州城镇职工医疗保险由哪几部分构成？
由基本医疗保险、大额医疗补助、大病医疗保险、公务员医疗补助或企业补充医疗补助、厅级医疗补助和离休人员补助等构成。
102.海南州城镇职工基本医疗保险最低缴费年限是如何规定的？
城镇职工退休时，其基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男满30年，女满25年，且实际缴费年限满15年。缴费年限未达到上述规定的，用人单位和个人须一次性补缴至规定年限。
103.海南州城镇职工参加基本医疗保险个人缴费标准是多少？财政如何补助？
城镇职工基本医疗保险由职工个人和单位共同缴纳。行政、事业单位职工缴费费率为在职职工上年度工资总额的6%，个人缴费2%，退休人员不缴费，新退休职工按工资总额的25%一次性缴纳医保费，由财政承担。灵活就业人员、企业可以单建统筹（只享受住院待遇，不享受门诊待遇）按4.2%或统账结合（既享受住院待遇，又享受门诊待遇）按8%自行选择缴纳。
104.海南州公务员医疗补助政策规定？
（1）个人账户补助： 由各级财政安排资金，按在职职工工资和退休人员退休金4.5%的比例划入个人账户。
（2）住院补助：公务员住院统筹基金按参保人员上年度工资总额的3.5%筹集建立。
105.海南州参保城镇职工个人账户资金的来源和支付范围是什么？
凡按统账结合模式缴纳医疗保险费的建立个人医疗保险账户，在职职工缴纳2%、公务员医疗补助4.5%全部划入个人账户；用人单位缴纳的6%中，根据年龄分段划入个人账户，45岁及以下的按1.5%划入个人账户，45岁以上的在职按2%划入个人账户，退休职工按4%划入个人账户。
106.什么是大额补充医疗保险？海南州城镇职工大额补充医疗保险如何缴费？最高支付限额是多少？
大额补充医疗保险是城镇职工在发生大额医疗费用的补助，按人均200元由职工个人缴纳。年统筹基金最高支付限额是30万元（包括基本医疗保险10万元）。
107.海南州城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病有多少种？报销比例和最高支付限额是多少？
（1）城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种共25种，分别为：恶性肿瘤放化疗；慢性肾功能衰竭的肾透析；器官移植术后抗排斥治疗；再生障碍性贫血；血友病；系统性红斑狼疮；肝硬化失代偿期；糖尿病；类风湿性关节炎；重型精神病；慢性肺源性心脏病；慢性风湿性心脏病；丙型肝炎；脑型瘫痪；冠心病；慢性乙型肝炎；中风后遗症；慢性肾炎；慢性支气管炎肺气肿；癫痫；抑郁症；痛风；老年痴呆症；帕金森病；高血压三级。
（2）报销特殊病慢性病费用时需先将个人账户清零后，再按自付部分在3000元（含）以内按75%报销，3000元以上按70%报销，其中，恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析、器官移植术后抗排斥治疗，年内累计最高报销为4万；再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿期、糖尿病，年内累计最高报销为2万；其余慢性病年内累计最高报销为1万, 有两种或两种以上的特殊病慢性病在最高报销费用的基础上增加1万元。报销时需持社会保障卡和《慢性病医疗证》到定点医疗机构刷卡报销。
108.海南州城镇职工住院起付线标准和报付比例是多少？
参保人员在定点医疗机构住院报销起付线和报销比例如下。住院治疗的跨年度医疗费用，按第二年首次住院核算。
住院起付线标准及基本医疗保险报销比例
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三级医院 |
二级医院 |
一级医院 |
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第一次住院 |
750元 |
550元 |
350元 |
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第二次住院 |
650元 |
450元 |
300元 |
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第三次（及以上）住院 |
600元 |
400元 |
250元 |
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报销比例 |
基本医疗 |
37.5% |
40% |
42.5% |
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公务员(企业) 医疗补助 |
37.5% |
40% |
42.5% |
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享受厅级待遇的公务员住院时政策范围内最高可报销95%，享受公务员（企业）医疗补助待遇的参保人员住院时政策范围内最高可报销92%；未享受公务员（企业）医疗补助待遇的在职参保职工政策范围内最高可报销85%，退休人员政策范围内最高可报销88%。
109.海南州参保职工年内享受住院的封顶线是多少？
年内住院统筹基金累计最高报销10万元，超过10万元按大额医疗费用补助进行报销，大额医疗费用补助年内最高报销20万元（累计最高报销30万元，享受厅级医疗待遇人员最高可报至33万元），年内自付部分累计超过7000元以上部分，大病医疗保险按85%进行报销，不设封顶线。
大额医疗费用支付一览表（除享受厅级医疗待遇人员）
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分段支付限额 |
10-17万元 |
17-24万元 |
24-30万元 |
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分段支付比例 |
88% |
90% |
92% |
110.海南州城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准乙类项目的个人自付比例如何规定？
药品目录乙类项目个人自付比例
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单价范围 |
300元（含）以下 |
300元以上 |
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自付比例 |
5% |
20% |
诊疗项目乙类项目个人自付比例
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单价范围 |
100元（含）以下 |
100元—2000元（含） |
2000元以上 |
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自付比例 |
10% |
20% |
30% |
医用耗材乙类项目个人自付比例
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单价范围 |
300元（含）以下 |
300元—2000元（含） |
2000元—40000元（含） |
40000元—80000元 |
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自付比例 |
10% |
20% |
30% |
40% |
全州城镇职工基本医疗保险医用耗材实行最高限价管理，医用耗材高于8万元以上部分费用由参保职工个人自费；8万元（含）以内的按政策规定报销。
血制品和吸氧费：血制品（不含药品目录内品种）和吸氧费个人先自付40%后按政策规定报付。
医疗服务设施标准：职工基本医疗保险住院床位费实行最高限额标准管理。ICU病房床位费最高限额标准为80元;参保人员床位费最高限额标准为30元∕天；离休人员80元、二级乙等伤残人员和厅级70元标准直接报销。低于限额标准的床位费按政策规定报付，高于限额标准以上的部分床位费个人自费。
111.海南州参保职工门诊或药店刷卡限额是多少？
每日最多3次，每次300元，每日最多900元。
112.海南州参保职工因调动工作、死亡等原因，个人账户余额怎么办？
（1）参保人员因调动或辞职的，可持调令复印件或解除劳动合同书（证明）交至原参保地医保经办机构，将个人账户余额划转至新参保地医保经办机构；
（2）参保人员死亡的，根据《继承法》有关规定，继承人持死亡证明到参保地医保经办机构，继承领取个人账户余额。
113.有下列情况之一的，参保职工医疗费用不得在海南州医疗保险基金中列支:
（1)参保职工因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通肇事和医疗事故等发生的医疗费用和不符合基本医疗保险范围的医疗费用。
（2)工伤发生的医疗费用。
（3）参保人员在参加医疗保险以前和断保期间发生的医疗费用。
（4)其它按规定不予报销的费用。