（三）海东市城镇职工医疗保险政策

72.海东市城镇职工基本医疗保险参保范围是什么？

城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等），机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及上述各类用人单位中的退休人员。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

73.海东市城镇职工医疗保险保险由几部分构成？

由基本医疗保险、大额医疗补助、大病医疗保险、公务员医疗补助构成。

74.海东市城镇职工基本医疗保险是如何参保缴费的？

职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。缴费费率按下列规定执行：

（1）参加基本医疗保险统账结合模式的用人单位缴费费率分别为6%、10%两档（市级行政事业单位基本医疗保险单位缴费费率为10%）；在职职工个人缴费费率为2%，退休人员个人不缴费。

（2）海东市各类企业单位参加城镇职工基本医疗保险所缴纳的医疗保险金以本单位在职职工上年度工资总额为基数，工资总额低于全省全口径城镇单位就业人员平均工资60%的按60%缴纳，高于300%的按300%缴纳。

（3）全市灵活就业人员按上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的4.2%或8%缴纳基本医疗保险费；退休人员可按上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的4.2%或6%缴纳基本医疗保险费，退休时须缴足最低缴费年限（含视同缴费年限，男职工满30周年，女职工满25周年），其中实际缴费年限必须达到15年（达不到15年的按当年全省全口径城镇单位就业人员工资应一次性补缴至满15年），同时还要一次性缴纳上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的40%，退休后不再缴费并享受城镇职工基本医疗保险待遇并建立个人账户。灵活就业人员退休时未能一次性缴清医疗保险费，也可以按以前的缴费比例继续缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员退休时缴清了所有的医疗保险费后，退休前是按4.2%或8%缴费的，退休后都可以享受慢性疾病待遇。

75.海东市参保城镇职工个人账户划入的比例是多少？

城镇职工个人账户医疗金由职工个人缴纳的医疗金和用人单位缴纳的部分医疗费组成。职工个人缴纳的2%医疗金全部划入个人账户。

（1）用人单位缴费划入个人账户比例：

海东市市直机关参加城镇职工基本医疗保险个人账户中单位划转比例：在职职工：40岁以下为4.5%，41岁至50岁5%，51岁及以上5.5%；退休人员：50岁以下为5%，51岁以上为5.5%；退职人员：划入4.5%。

各区县参加城镇职工基本医疗保险的个人账户中单位划转比例：在职职工：40岁以下为2%，41岁至50岁2.5%，51岁及以上3%。一次性缴费人员按上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的3%划入；退休人员：划入3%；退职人员按上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的2%划入。

（2）按上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的4.2%缴纳医疗保险费的灵活就业人员不建立个人账户，只享受住院医疗保险待遇，同时退休后还可享受特殊病慢性病待遇。

（3）公务员个人账户补助，由省级财政安排资金，按在职职工工资和退休人员退休金4%的比例划入个人账户。

76.海东市参保城镇职工的门诊待遇是如何规定的？

（1）普通门诊：划入职工个人账户的医疗费用属于参保职工个人所有，个人账户用于支付本人普通门诊的医疗费用（不分甲、乙、丙类）。也可用于支付统筹基金报销时个人自付（政策范围内的自付）和自费部分的支出；参保职工缴纳的大额医疗补助基金可从个人账户支付。

（2）享受门诊特殊病慢性病待遇的参保人员，其发生的治疗相应病种且符合规定的门诊医疗费，由统筹基金按政策规定报销。

77.海东市城镇职工门诊特殊病慢性病病种包括哪些？

糖尿病、高血压Ⅲ期、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性病肾功能衰竭的肾透析、器官移植术后出院后使用抗排斥免疫调节剂、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、重性精神病、再生障碍性贫血、帕金森病、丙型肝炎。

78.海东市城镇职工门诊特殊病慢性病待遇如何规定？

海东市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇标准如下：

（1）门诊特殊病待遇标准：列入3种门诊特殊病对象的参保人员每人每年最高支付限额为50000元。

（2)门诊慢性病待遇标准：列入16种门诊慢性病对象的参保人员，行政事业单位享受公务员医疗补助的门诊慢性病对象每人每年最高支付限额为4000元；企业或灵活就业参保人员门诊慢性病对象每人每年最高支付限额为3000元。

（3）门诊特殊病慢性病对象当年报销金额达不到封顶线的基金不累计不结转。

（4）城镇职工缴纳当年医疗保险费，个人帐户资金划转后启动当年门诊特殊病慢性病待遇，个人帐户资金余额低于500元时开始门诊特殊病慢性病费用刷卡。

79.海东市大额补充医疗保险费用由谁缴纳？具体缴纳标准是多少？

城镇职工大额补充医疗保险费由个人缴纳，每年每人72元。  

80.海东市城镇职工基本医疗保险年度住院费用最高支付限额是多少？

城镇职工基本医疗保险住院统筹基金（含大额医疗费用补助）年度最高支付限额为30万元（基本15万元）。

81.海东市公务员医疗补助统筹基金筹资比例？

由同级财政列入当年财政预算，用人单位按本单位上年度职工工资总额的6%（市直6%，其他六县5%），按月足额向医疗保险经办机构缴纳，集中管理、使用。

82.海东市参保职工的住院待遇是如何规定的？

城镇职工参保人员住院起付标准

	三级医院	二级医院	一级医院
第一次住院	1000元	500元	300元
第二次住院	800元	400元	200元
三次及以上住院	600元	300元	100元

住院报付具体如下：进入基本医疗起付线以上—10000元报销90%，10001—150000元报销95%， 150001—300000元进入大额医疗补助，报销比例85%。享受公务员医疗补助人员基本（大额）医疗费用中个人自付部分从公务员医疗补助基金中报销50%。

83.海东市城镇职工基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准乙类项目的个人自付比例是如何规定的？

药品目录乙类项目个人自付比例

单价范围	300元（含）以下	300元以上
自付比例	5%	20%

医用耗材个人自付比例

单价范围	300元（含）	300元以上—2000元（含）	2000元以上—4万元（含）	4万以上—8万元（含）
自付比例	10%	20%	30%	40%

    全市城镇职工基本医疗保险医用耗材实行最高限价管理，医用耗材高于8万元以上部分费用由参保职工个人自费；8万元（含）以内的按政策规定报销。

诊疗项目乙类个人自付比例

单价范围	100（含）	100元以上—2000元（含）	2000元以上
自付比例	10%	20%	30%

床位费：全市城镇职工基本医疗保险参保人员住院床位费按照三级医疗机构30元、二级医疗机构20元、一级医疗机构10元；离休人员100元、二级乙等伤残人员70元的标准直接报销。低于限额标准的，按实际发生额直接报销；超出限额标准的部分个人自费。

血制品和吸氧费：吸氧费按乙类诊疗项目纳入政策报付范围按规定报销；血制品（不含药品目录内品种）个人自付40%后纳入政策报销范围按规定报销。

84.海东市城镇职工大病医疗保险如何保障？

大病医疗保险筹资标准为每人每年60元。大病医疗保险基金从城镇职工基本医疗保险统筹基金中按上年末实际参保人数划转建立。参保城镇职工在年度内住院医疗费用经基本医疗保险报销后，个人自付超过7000以上的合规部分，纳入大病医疗保险报销范围，按85%的比例进行二次报销，且不设封顶线。