《青海省医疗保障典型案例选编》
编 委 会
主 编 吕 刚
副主编 吕 东 武小健 吴世文
编 委 张爱萍 郭广霞 宋 超 张青元
顿珠旺智 杨 勇 赵晓霞 华 加
前 言
为方便广大群众了解医保及医保报付政策，及时兑现医保待遇，用现身说法和医保报销实例教育、组织、动员、引导广大群众积极参加医疗保险，确保城乡居民基本医疗有保障，切实解决“因病致贫、因病返贫”问题。我们组织力量编写了《青海省医疗保障典型案例选编》一书，书中精选了全省各地近年来发生的具有代表性和典型性的100个真实医保报销案例，并对每个案例相应执行的医保政策进行了详细解读，便于广大群众学习和掌握医保政策，切实维护自身权益。全书共分：基本医疗保险、基本医疗保险+大病医疗保险、医疗保障扶贫、城乡居民跨省异地就医、儿童白血病专项救助、门诊特殊病慢性病、国家抗癌药保障、职工生育保险、城乡居民普通门诊、城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障10个案例篇，涉及医保住院、门诊两个大类，涵盖了各项医保政策待遇报销，全面解答了广大参保群众在医保及门诊和住院报销过程中遇到的疑惑和各种问题。
本书通过身边人讲述身边事的方式，辅以详细的政策解读，记录了医保惠及你我他的真实案例，是青海省医疗保障局组建以来为加强医保政策宣传，扩大参保群众知情权，维护参保群众切身权益的有益尝试。
目 录
基本医疗保险保障案例
案例一
来自湟源县的男孩小诺诺9个多月了，妈妈发现这两天孩子不好好吃奶，但也没有别的异状，测了体温正常就没有在意。结果晚上开始咳嗽，发现孩子有点发烧，再测体温为38.8度，所以和孩子爸爸连夜带着小诺诺来到家附近的社区卫生院，医院诊断为婴幼儿肺炎，经过入院治疗好转，诺诺的爸爸妈妈终于松了一口气。此次住院总费用为1980.55元，基本医保报销了1463.72元，个人承担516.83元，报付比例为73.9%。小诺诺的妈妈说：“得亏我在孩子出生的时候就为他缴纳了城乡居民基本医疗保险，才能让孩子享受到这么好的政策。”
政策解读：
城乡居民基本医疗保险政策规定，新生儿不受集中参保缴费的限制，出生180天以内（含180天）的新生儿家长持户口簿到户籍所在地的区县医保部门办理新参保手续并在规定银行缴纳当年参保金。新生儿自出生之日起因疾病住院治疗产生的医疗费用按政策予以报销。
案例二
家住玉树市的雷先生，近几日感觉右肩和背部略微疼痛，不停地恶心呕吐，于是家人急忙带他前往吾金医院住院治疗。到医院时，才发现忘带社保卡了，家人一下子急了，这怎么办，来去又得耽搁时间，医生忙解释说“现在医保开通了便民服务，有身份证也可以”，患者家人松了一口气。雷先生诊断为胆囊结石，经过治疗病情好转。期间住院五天的医疗总费用为719.84元，其中基本医保报销了520.85元，自己花费198.99元，报付比例为72.35%。雷先生高兴地说：“现在国家政策真的好，报销这么多的医药费，自己才花了一百多块钱。不仅医疗服务态度好，费用报销的还很快，以后完全不用担心看不起病，住不起院了。后期我还要去省城把这个病彻底治好，反正咱们都是有医保的人了，看病没有那么大压力了！”
医疗保障政策让老百姓感受到了真正的实惠，也让群众更安心。
政策解读：
参保的城乡居民患病后在定点医疗机构就医时，持本人社会保障卡或本人二代身份证就医，并在医院直接刷卡结算。无法办理社会保障卡的老年人和15周岁以下未成年儿童可持社会保障临时卡或输入身份证号码，同时刷监护人二代身份证可在医院就医、结算。
案例三
家住门源县泉口镇的孔先生，2019年7月中旬咳嗽、咳痰。自己吃了些肺力咳胶囊不见好转，本以为就是普通的感冒所以没有多在意。7月25日早上，他在家干完农活，突然感觉心慌气短且特别乏力，回家休息了一会也不见好转。平时感觉自己身体素质挺好的孔先生有点害怕，这不是得了什么绝症吧。在家人的陪同下前往附近的泉口镇卫生院检查，最后诊断为肺源性心脏病并且住院治疗。住院期间产生医疗费用3711.34元，出院结算时基本医保报销了2918.37元，算下来自己才花了792.97元，报付比例达到了78.63%。孔先生说：“现在咱们的乡镇卫生院的医疗水平确实不错，跟以往比高了很多呀，检查治疗就在家附近，咱们老百姓看病就医方便多了，而且花费少，真不错！”
政策解读：
孔先生就诊的泉口镇卫生院为一级医疗机构，根据省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，参保的城乡居民在一级定点医疗机构住院就医，基本医疗保险起付线100元、政策范围内报付比例为90%，基本医保封顶线为10万元/年。
案例四
民和县转导乡三湾村村民王女士2018年年底怀孕了，家里人商量：“今年家里添丁，大家要加油挣钱了，要不然生孩子的钱从哪儿来”。王女士在爱人的陪同下去民和县中医院产检时，在医院服务窗口看到《城乡居民医保政策宣传折页》，顺手拿起来看了看，政策折页上醒目的写着，参加城乡居民医保可报销生孩子费用，王女士激动万分，忙让爱人按照折页上提供的医保局咨询电话打过去一问，这事是真的，医保局经办人员耐心做了政策解读，王女人一家人别提有多高兴了。2019年8月，王女人在民和县满坪卫生院住院顺产。医疗总费用2377.78元，基本医保报销了1946.9元，个人承担了430.88元，报销比例达到了81.87%。
政策解读：
根据省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，参加城乡居民医疗保险保障生育费用，生育医疗费用按照基本医疗保险相关政策报付。
案例五
循化县参保居民马先生，今年62岁，因脑供血不足，经常感觉头晕头痛。儿孙满堂本应开心的他却总是被疾病折磨的愁眉苦脸。这种病看起来似乎只是普通的头疼，但却要长期接受治疗才能逐渐好转。住院周期长、路程远、费用高。
这几天，老马更犯愁了，因为下一次的治疗时间又到了。每次治疗儿子都要在单位请假，开车带他去西宁的医院检查、住院、治疗，前后要耗费好几天，花钱也像流水一样。看着儿子为自己操心的样子，他总是于心不忍。上次住院听隔壁村的一个病友说他平常治疗都是在乡卫生院，每年只要来西宁做一两次检查就可以，老马决定说服儿子这次也去乡卫生院治疗。
没想到这次治疗让老马感到了真正的便利，治疗效果也很好。此次住院总费用为926.43元，基本医保报销了746.78元，个人承担了179.65元，报销比例达80.6%，比专程去西宁看病便宜多了。加上卫生院离家近，方便儿子来回照顾，不用再跟单位请假，对老马对儿子来说，这都是一件好事。
基层医疗机构，最大强度的保障着身边人的健康，为群众的健康提供最有效的保障。“小病不用出乡”这才是真正便民利民的好政策呀！
政策解读：
根据省政府办公厅印发的《关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》（青政办﹝2013﹞259号）规定，实行分级诊疗制度，实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，重症和疑难杂症不出省”，切实减轻城乡居民看病就医负担。
案例六
家住在班玛县的马先生，2019年6月跟家人一同去拉萨旅游，刚到没两天感觉腰部特别疼痛，并且隐约的想吐，马先生的家人立即将他送往拉萨恒大医院住院治疗，诊断为肾结石。
期间住院总费用为4103元。因为没开转诊单，所以马先生报着试一试的态度去往班玛县医保经办机构询问是否能报销。经过工作人员的耐心解释，马先生才知道自己的症状是符合医学上认定的急性症状，所以不需要本省医院出具的转诊单就可以报销。最后马先生本次的住院费用基本医保报销了2651.62元，报付比例达到64.62%。马先生说：“得什么都不想得病，但是这个是没办法控制的，好在参加了基本医保，保障着老百姓的基本医疗需求。”
政策解读：
按照省政府办公厅印发的《关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》（青政办﹝2013﹞259号）规定，参保居民在旅游、探亲途中突发急、危、重症患者可以按“就近、救急”的原则进行抢救和住院治疗。马先生属于医学上认定的急性症状，符合这一政策规定，需拿相关资料前往医保经办机构按政策规定报销即可。
案例七
李女士是西宁市上滨河路社区的居民，2018年8月2日感觉小腹隐隐约约地坠痛，但当时并没有在意，3日发现白带带有血丝，一直持续到8号，丈夫急忙将她送往青海省红十字医院进行治疗，最后诊断为慢性宫颈炎。住院治疗8天，住院期间产生的医疗总费用为3715元，医保报销了1300.5元，自己花费了2414.5元，报销比例仅仅是35%。李女士的丈夫对医生说家里条件本来就一般，这居民医保不是在三级医院能报70%，自己怎么报销这么低。后医生解释到因为你们没有开具合规的转诊手续，属于差别化支付，所以降低10%的报销比例。
政策解读：
案例中的李女士就诊的省红十字医院为三级医疗机构，参保的城乡居民在三级定点医疗机构住院就医，基本医疗保险起付线1500元、政策范围内报付比例为70%，基本医保封顶线为10万元。同时，按照《关于加强城乡居民基本医疗保险省级统筹工作有关问题的通知》（青人社厅发〔2016〕105号）规定，参保城乡居民实行分级诊疗制度，未办理分级转诊手续或未按分级诊疗政策规定就诊的，医保报销比例在原政策规定的基础上下浮10%。由于李女士没有办理合规转诊手续，故其政策范围内医疗费用按照60%进行报销。
案例八
海东市平安区洪水泉乡井尔沟村村民洪女士于6年前无明显诱因出现右耳听力突然下降，耳鸣呈持续性高音调，伴间断性头痛、头晕、头昏等症状，无恶心、呕吐、无耳痛及耳流脓，曾经在我省医院门诊就诊，诊断为神经性耳聋，长期间断口服阿司匹林、甲钴胺片。因在青海治疗病情没有明显好转，在亲朋好友的介绍之下于2019年2月11日去甘肃省一级医院临夏市中和堂医院住院治疗，病情好转。于2019年2月19日出院，主要诊断为神经性耳聋，总共花费2153.79元。
患者家属于2019年2月25日来到办公地点报销，工作人员告知由于没有转诊手续，报销比例为保底补偿30%，此次患者住院总费用为2153.79元，基本医保报销496.75元。患者说以后还要去临夏市中和堂医院进行多次后续治疗，以前不懂医保政策，这次十分后悔没有打听清楚就去了外地看病，导致基本医保没有按70%报销，经过此次也算是给自己上了一课。
政策解读：
根据关于印发《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹业务管理经办流程》的通知（青人社厅发﹝2016﹞110号），洪女士不是长期异地居住人员，也没有转诊转院手续，并且病情并不是医学上认定的急性症状，所以此次住院费用只能按保底补偿30%报销。
案例九
大通县参保的马女士2018年年底嫁到新疆哈密市。最近，马女士犯了愁，自己已经怀孕6个多月了，随着时间的流逝胎儿也越来越大，但是自己参加的医保关系还是大通的，这马上要生育了，生孩子的费用能报销吗？自己在外省常住，这应该怎么报销、手续会不会很繁琐？于是她打电话咨询大通县医保经办机构，才了解虽然自己长期在外地居住，但是可以在参保地医保经办机构办理异地安置，这样就可以直接在常住地报销住院费用，不用两头跑、办理的手续也很简单。
马女士在哈密妇幼保健院住院共花费9711.9元，基本医保报销了6234.78元，个人承担了3477.12元。
跨省异地就医直接结算极大方便了在省外长期居住的老百姓，让老百姓切实感受到了医保政策带来的便利。
政策解读：
案例中马女士长期在省外居住，按照政策规定可参加户籍所在地和居住地的医疗保险，如果参加我省城乡居民医疗保险，办理异地居住备案手续，即可实现跨省住院费用的直接结算。患者就诊的哈密妇幼保健院是二级医疗机构，根据省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，参保的城乡居民在二级定点医疗机构住院就医，基本医疗保险起付线600元、政策范围内报付比例为80%。
案例十
家住乐都县的张先生，长期患有慢性胃炎，一直服用西药治疗，但是只要饮食稍不注意慢性胃炎就会又发作。2019年1月中旬张先生又感觉到腹部疼痛，消化不良，他之前听说省中医院有一位老中医，心想自己一直用西药治疗效果一般，也许试试中医可能效果更好，于是按照分级转诊要求，到省中医院住院检查治疗。期间，医疗费用共计3290元，其中包括医生开的5副让他养胃的中药。张先生想着中草药应该不属于医保报销范围，所以以为这次个人要承担大部分医疗费用，但是在结算的时候，结算单显示基本医保报销2450元，连5副中药也给报销了，个人只承担了840元，报销比例达到了77.46%。
政策解读：
目前，我省按照国家的要求，将符合规定的中药饮片纳入《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》支付范围，案例中的张先生就诊的省中医院为三级医疗机构，根据省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》规定，参保的城乡居民在三级定点医疗机构住院就医，基本医疗保险起付线为1500元，政策范围内报付比例为70%，中药饮片中草药如冬虫夏草等昂贵药材，医保基金不予报销。
案例十一
家住乐都县的冯女士在搬家时脚不小心被箱子砸伤，脚背有伤口，刚砸完也不是很疼，只是流血，正好在忙着搬家就没多在意它，买了云南白药喷雾剂进行了简单处理。谁想之后却疼痛的无法走路，被家人送至乐都县医院住院治疗，经过一段时间的治疗后康复出院。出院结算时，医疗总费用为5728.5元，基本医疗保险报销了3569.13元，实际报销比例达到了62.3%。冯女士出院后感慨到：得亏有医疗保险，要放到以前5千多都要自掏腰包，现在党和政府的政策越来越好了，我们老百姓的日子一天比一天好了。
政策解读：
冯女士就诊的乐都县医院为二级医疗机构，根据省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，参保的城乡居民在二级定点医疗机构住院就医，基本医疗保险起付线为600元，政策范围内报付比例为80%，基本医保封顶线为10万元/年。
案例十二
同仁县瓜什则乡王先生周末与朋友外出期间，被一辆出租车撞伤，朋友赶紧将其送往州人民医院治疗，所幸王先生没有生命危险，但是住院治疗25天内发生了医疗费用11.64万元。出院时，王先生去医院结算窗口办理出院手续时，被医院经办人员告知医疗保险无法报销此次医疗费用。王先生很是不解，来到当地的医保经办机构咨询相关费用报销问题，经办机构工作人员明确答复王先生由于车祸导致发生住院治疗的费用，由第三方责任人承担，医保基金不予支付。最后，王先生通过法律途径解决问题，由出租车司机负担医疗费用。
政策解读：
《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，应当由第三方负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。鉴于王先生此次住院是由肇事车主造成的，故王先生的医疗费用应由第三方，即肇事车主负担，基本医疗保险基金不予支付。
王先生可通过其他途径向肇事方索赔。应当由第三方负担的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
案例十三
德令哈市马先生身患淋巴瘤，2018年1月在青海大学附属医院住院治疗，发生医疗费用9.31万元。出院结算时，无法报销医疗费用，马先生很不解，经医保经办人员查询后，发现马先生未参加2018年基本医疗保险，因此不能享受基本医疗保险待遇，马先生听到经办人员的政策解答后，追悔莫及，说自己就今年忘记交医保了，结果怕啥偏偏来啥，往年交了医保也没住院，以后一定要记得及时参保和缴费。
政策解读：
马先生因未参加2018年度基本医疗保险，按照医保权利和义务对等原则，故不能享受基本医疗保险相关待遇，其此次发生的医疗费用也无法报销，由个人全部自负。根据《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）的规定，城乡居民基本医疗保险参保人员按缴费标准和年度参保缴费，每年9月1日至12月31日为集中参保缴费时间，次年1月1日至12月31日享受基本医疗保险待遇。自2019年起，全省城乡居民基本医疗保险参保缴费时间统一由上年度9月1日延长至下年度3月31日。上年度9月1日至12月31日参保缴费的，从下年度1月1日起享受医保待遇；下年度1月1日至3月31日参保缴费的，从参保缴费之日起享受医保待遇。城乡居民如未按时参加基本医疗保险，将无法享受相关医保待遇。
案例十四
2018年9月16日,互助土族自治县丹麻镇拉庄村一社曹先生一家如往常一样去自家地里干活,然而危险无处不在,由于早晨下雨，曹先生去自家油菜地里拔菜籽时由于地面湿滑不慎滑倒，被家人送往县医院治疗，拍完片子后见伤势严重,遂紧急送往青海省人民医院进行治疗。
互助县医保经办机构在接收案件后，第一时间安排外伤调查人员进村进行调查，通过走访当地村民及其村两委，实地查看现场和询问患者家属后，确认该案件真实无第三方责任，互助县医保经办机构随即开展医疗赔付工作。住院期间，曹先生医疗总费用为81096.36元，基本医疗保险报销47436.58元。
政策解读:
曹先生是在去自家油菜地里拔菜籽时由于地面湿滑不慎滑倒，并不是由第三方责任人造成外伤，不属于基本医疗保险不予报销的情况，故基本医疗保险基金对曹先生住院就医的费用进行了报付。曹先生就诊的省人民医院为三级医疗机构，根据省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，参保的城乡居民在三级定点医疗机构住院就医，基本医疗保险起付线1500元、政策范围内报付比例为70%，基本医保封顶线为10万元/年。
案例十五
家住湟源县的村民马女士，2017年年底就在省中医院确诊为腰椎间盘突出。2019年3月早上在家拖地的时候，突然间感觉到腰疼而且走路的时候疼痛加剧，以为是之前的老毛病犯了就没有在意，但是休息了一会后不仅疼痛没有减轻，自己的右腿也感觉到略微有些麻木，马女士有些害怕，自己这不会要瘫痪了吧？她赶忙给刚出门不久的丈夫打电话，丈夫考虑到如果去西宁的大医院看，害怕路途颠簸又会加重病情，所以将马女士送往湟源县人民医院进行治疗，最后医院诊断为腰椎间盘突出伴脉管炎，建议采取保守治疗。马女士和家人提到嗓子眼的心一下子就放下来了。此次住院共花费4322.31元，基本医保报销了3401.56元,个人承担920.75元，报付比例为78.69%。
政策解读：
马女士就诊的湟源县人民医院为二级医疗机构，根据省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，参保的城乡居民在二级定点医疗机构住院就医，基本医疗保险起付线600元、政策范围内报付比例为80%，基本医保封顶线为10万元/年。
