QHFS26-2019-0002
青海省医疗保障局文件
青医保局发（2019）122号
青海省医疗保障局
关于印发《青海省省级生育保险和职工基本
医疗保险合并实施细则》的通知
省级医疗保险各参保单位：
根据《青海省人民政府办公厅关于印发青海省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（青政办〔2019〕98号）精神，结合实际，我局研究制定了《青海省省级生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》，现予以印发，请认真贯彻执行。
青海省医疗保障局
2019年10月11日
青海省省级生育保险和职工基本医疗保险
合并实施细则
第一章 总则
第一条 为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《青海省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（青政办〔2019〕98号）精神，确保省级生育保险和职工基本医疗保险合并工作顺利实施，特制定本实施细则。
第二条 省级机关、企事业单位、社会团体、中央驻青机关企事业单位在参加职工基本医疗保险的同时，应为本单位在职职工同步参加生育保险。
第三条 生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，生育保险费并入职工基本医疗保险费，统一申报、征缴。
第二章 基金筹集和管理
第四条 职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。
第五条 阶段性降费期间，企业和经费自理的事业单位缴费费率为本单位上年度职工工资总额的6.5%。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位缴费费率为本单位上年度职工工资总额的10.45%。缴费困难企业缴费费率为4.7%。单位职工个人不缴纳生育保险费，仍按2%的费率缴纳职工基本医疗保险费。
自2020年10月1日起，企业和经费自理的事业单位缴费费率为本单位上年度职工工资总额的6.9%。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位缴费费率为本单位上年度职工工资总额的10.5%。缴费困难企业缴费费率为5.1%。
第六条 用人单位以本单位上年度职工工资总额作为缴费基数缴纳基本医疗保险费，缴费基数按不低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%确定，低于60%的按60%缴费，超过300%的按300%缴费。
职工退休时，未达到基本医疗保险规定缴费年限进行一次性补缴的，不缴纳生育保险费。
第七条 生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
（一）生育医疗费用包括：
1. 生育的医疗费用。
2. 计划生育的医疗费用。
（二）职工有下列情形之一的，可以享受生育津贴：
1.生育享受产假。
2.计划生育享受休假。
(三)职工有下列情形之一的，职工基本医疗保险基金不予支付：
1.未按规定履行缴费义务的。
2.违反计划生育政策规定的。
3.不属于青海省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围的。
4.生育、终止妊娠或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗费用。
5.胚胎移植、人工助孕及所造成各类疾病的相关费用。
6.非定点医疗机构发生的医疗费用（急诊、急救除外）。
7.按照国家和青海省有关规定应由个人负担的费用。
第八条 原生育保险基金经审计后，将结余基金并入职工基本医疗保险基金。
第三章 生育待遇支付
第九条 生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，实行住院分娩、产前检查等医疗费用按病种、按定额等方式支付。支付标准包括参保人员住院期间发生的检查费、检验费、治疗费、药品费等所有医疗费用。定点医疗机构不得将相关费用转嫁到门诊收费。
第十条 女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药品费和计划生育手术费，符合青海省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围的，从职工基本医疗保险基金中支付。
第十一条 产前检查、门诊发生的计划生育手术的支付标准为：
（一）产前检查补助：怀孕7个月及以下的产前检查补助500元；怀孕超过7个月的产前检查补助增加300元，达到800元。
（二）门诊人工流产术补助300元，门诊药物流产术补助400元。
（三）门诊宫内放置（取出）节育器补助200元。
（四）绝育术补助女职工1000元，男职工600元。
（五）绝育术后行复通术补助3000元。
（六）参保职工在门诊进行人工流产术的同时放置（取出）宫内节育器的补助360元。
第十二条 住院分娩、流产、引产的支付标准。
（一）自然临产阴道分娩（单胎顺产接生）：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为4000元、2800元、1200元。
（二）剖宫产（子宫下段剖宫产术）：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为7300元、6200元、3900元。
（三）胎膜早破（足月）经阴道分娩（单胎顺产接生）：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为4300元、2800元、1500元。
（四）人工干预分娩：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为4500元、3600元、2700元。
人工干预分娩包括：产钳助产术、宫颈裂伤、会阴Ⅲ度及复杂裂伤缝合术、单胎臀围牵引术、胎头吸引术、内倒转术与外倒转术、宫颈封闭、阴道壁血肿切开术。
（五）住院流产：三级、二级、一级定点医疗机构支付标准分别为1100元、1000元、900元。
（六）住院引产：不分医院等级均为1500元。
（七）生育多胞胎的，每增加一胎其支付标准在以上分娩方式的基础上增加600元。
第十三条 生育费用支付标准随社会经济发展水平动态调整。
第十四条 住院支付标准由统筹基金和个人共同负担，个人自付比例为15%。个人自负部分的生育医疗费用，可从女职工医保个人账户基金中支付。
国家异地就医平台对接后，参保职工在省外生育，纳入跨省异地就医结算平台的，执行本细则规定的支付标准和支付比例。
第十五条 生育并发疾病、生育或计划生育同时伴有其他疾病的按职工基本医疗保险有关报销政策执行。
第十六条 参保职工符合住院指征保胎的医疗费用，按职工基本医疗保险政策执行。
第十七条 参保男职工未就业配偶，参加城乡居民基本医疗保险或以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的，生育医疗费用按相应的医疗保险政策予以报付；未参加基本医疗保险的，按定点医疗机构等级及分娩方式支付标准的50%给予一次性补助。
第十八条 参加职工基本医疗保险并办理了退休手续的人员，所在单位和个人不再缴纳生育保险费用，符合计划生育政策规定生育及实施计划生育手术的，可享受相关医疗费用待遇，住院发生的医疗费用按职工基本医疗保险政策规定执行，门诊发生的医疗费用按门诊支付标准执行，不享受生育津贴。
第十九条 生育津贴是参保职工在规定的产假及计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。
女职工产假期间的生育津贴，由省级医保经办机构按照用人单位上年度医疗保险月平均缴费基数，以每月30天计算，按日计发（即用人单位上年度医疗保险月平均缴费基数÷30天×X天=生育津贴）。
第二十条 用人单位无上年度医疗保险月平均缴费基数的，按照女职工生育当月单位医疗保险月平均缴费基数，核算生育津贴。
第二十一条 女职工在下列产（休）假期间享受生育津贴。
（一）女职工正常生育的，产假为158天，难产的增加产假15天;多胞胎生育的，每多生育一胎，增加产假15天。
（二）怀孕4个月以内流产的，产假15至30天，其中：3个月以下（12周及以下）的产假15天；3至4个月（12周以上至16周及以下）的产假30天。怀孕4个月以上7个月以下（16周以上至28周及以下）流产的，产假42天。怀孕7个月以上（28周以上）流产的，产假90天。
流产同时实施节育手术的，在已规定产假基础上增加15天。
（三）产后同时放置宫内节育器，产假另加2天；产后同时结扎输卵管，产假另加14天。
第二十二条 女职工怀孕自然流产或生育未发生医疗费用的，出具定点医疗机构相关诊断证明，可按规定给予生育津贴。
第二十三条 参保职工享受生育待遇时，医保系统内个人业务处于暂停参保状态或跨统筹地区转移接续的，其津贴天数按系统正常参保缴费时间计算。
第二十四条 机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位女职工产假期间，不享受生育津贴，由用人单位照发工资和福利待遇。
第二十五条 省级参保职工就业单位发生改变的，生育津贴计算方式：
（一）职工参保关系在发放生育津贴的单位之间变动的，其医保关系转移业务办理前生育的，生育津贴以原单位上年度月平均缴费基数计算；之后生育的以新单位上年度月平均缴费基数计算。
（二）职工参保关系从不发放生育津贴的单位变动至发放生育津贴的单位，其医保关系转移业务办理前生育的，不享受生育津贴；之后生育的，生育津贴以新单位上年度月平均缴费基数计算。
（三）职工参保关系从发放生育津贴的单位变动至不发放生育津贴的单位，其医保关系转移业务办理前生育的，生育津贴按原单位上年度平均缴费基数和正常参保有效天数计算；之后生育的不享受生育津贴。
第二十六条 职工实施放置（取出）宫内节育器、绝育及复通等计划生育手术所发生的住院医疗费用，从职工基本医疗保险基金中按规定支付。
第四章 生育服务管理
第二十七条 参保女职工妊娠后，按要求填报备案表，报省级医保经办机构审核。
女职工按规定享受生育津贴的，应向所在单位提供备案表、出院证、出院小结等原件，由单位经办人到省级医保经办机构申领生育津贴。
第二十八条 异地生育未直接结算的，需另行提供发票（含产前检查）、费用清单等原件，由所在单位经办人到省级医保经办机构申领生育津贴。
第二十九条 参保男职工未就业配偶享受一次性补助金的，备案时需提供男职工社保卡复印件。
第三十条 省级医保经办机构在受理职工生育待遇申领材料后，应及时进行审核。审核无误后，在5个工作日内办理待遇核定，遇特殊情况办理时限可延长至15个工作日。
第三十一条 参保单位应在职工生育、实施计划生育之日起1年内申办生育保险相关手续，逾期不予受理。
第三十二条 生育定点医疗机构为省级基本医疗保险定点医疗机构中取得相关资质的医疗机构。省级医保经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。
第三十三条 定点医疗机构应当执行青海省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围等相关医疗保险政策规定。参保职工要求医疗机构提供目录外的药品或医疗服务项目的，医疗机构应与职工签订自费同意书。
第三十四条 参保职工生育或实施计划生育手术的，应当在定点医疗机构就医。因急诊、急救在非定点医疗机构就医的，由个人现金垫付后，将相关票据提供所在单位经办人员，到省级医保经办机构进行报销。
第三十五条 参保职工在省内定点医疗机构发生的生育医疗费用，由省级医保经办机构与定点医疗机构按月结算，年度清算。
第五章 附则
第三十六条 本实施细则自2019年11月10日起执行，有效期至2024年11月9日。2012年1月10日省人社厅印发的《青海省省级城镇职工生育保险实施细则》（青人社厅函〔2012〕21号）同时废止。