编 委 会
主编：吕刚
副主编：吕东 武小健 吴世文
编委：张爱萍 郭广霞 宋超 张青元 顿珠旺智 杨勇 赵晓霞 华加
前 言
为方便广大群众了解医保及医保报付政策，及时兑现医保待遇，用现身说法和医保报销实例教育、组织、动员、引导广大群众积极参加医疗保险，确保城乡居民基本医疗有保障，切实解决“因病致贫、因病返贫”问题。我们组织力量编写了《青海省医疗保障典型案例选编》一书，书中精选了全省各地近年来发生的具有代表性和典型性的100个真实医保报销案例，并对每个案例相应执行的医保政策进行了详细解读，便于广大群众学习和掌握医保政策，切实维护自身权益。全书共分：基本医疗保险、基本医疗保险+大病医疗保险、医疗保障扶贫、城乡居民跨省异地就医、儿童白血病专项救助、门诊特殊病慢性病、国家抗癌药保障、职工生育保险、城乡居民普通门诊、城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障10个案例篇，涉及医保住院、门诊两个大类，涵盖了各项医保政策待遇报销，全面解答了广大参保群众在医保及门诊和住院报销过程中遇到的疑惑和各种问题。
本书通过身边人讲述身边事的方式，辅以详细的政策解读，记录了医保惠及你我他的真实案例，是青海省医疗保障局组建以来为加强医保政策宣传，扩大参保群众知情权，维护参保群众切身权益的有益尝试。
基本医疗保险保障案例
案例一
来自湟源县的男孩小诺诺9个多月了，妈妈发现这两天孩子不好好吃奶，但也没有别的异状，测了体温正常就没有在意。结果晚上开始咳嗽，发现孩子有点发烧，再测体温为38.8度，所以和孩子爸爸连夜带着小诺诺来到家附近的社区卫生院，医院诊断为婴幼儿肺炎，经过入院治疗好转，诺诺的爸爸妈妈终于松了一口气。此次住院总费用为1980.55元，基本医保报销了1463.72元，个人承担516.83元，报付比例为73.9%。小诺诺的妈妈说：“得亏我在孩子出生的时候就为他缴纳了城乡居民基本医疗保险，才能让孩子享受到这么好的政策。”
政策解读：
城乡居民基本医疗保险政策规定，新生儿不受集中参保缴费的限制，出生180天以内（含180天）的新生儿家长持户口簿到户籍所在地的区县医保部门办理新参保手续并在规定银行缴纳当年参保金。新生儿自出生之日起因疾病住院治疗产生的医疗费用按政策予以报销。
案例二
家住玉树市的雷先生，近几日感觉右肩和背部略微疼痛，不停地恶心呕吐，于是家人急忙带他前往吾金医院住院治疗。到医院时，才发现忘带社保卡了，家人一下子急了，这怎么办，来去又得耽搁时间，医生忙解释说“现在医保开通了便民服务，有身份证也可以”，患者家人松了一口气。雷先生诊断为胆囊结石，经过治疗病情好转。期间住院五天的医疗总费用为719.84元，其中基本医保报销了520.85元，自己花费198.99元，报付比例为72.35%。雷先生高兴地说：“现在国家政策真的好，报销这么多的医药费，自己才花了一百多块钱。不仅医疗服务态度好，费用报销的还很快，以后完全不用担心看不起病，住不起院了。后期我还要去省城把这个病彻底治好，反正咱们都是有医保的人了，看病没有那么大压力了！”
医疗保障政策让老百姓感受到了真正的实惠，也让群众更安心。
政策解读：
参保的城乡居民患病后在定点医疗机构就医时，持本人社会保障卡或本人二代身份证就医，并在医院直接刷卡结算。无法办理社会保障卡的老年人和15周岁以下未成年儿童可持社会保障临时卡或输入身份证号码，同时刷监护人二代身份证可在医院就医、结算。
案例三
家住门源县泉口镇的孔先生，2019年7月中旬咳嗽、咳痰。自己吃了些肺力咳胶囊不见好转，本以为就是普通的感冒所以没有多在意。7月25日早上，他在家干完农活，突然感觉心慌气短且特别乏力，回家休息了一会也不见好转。平时感觉自己身体素质挺好的孔先生有点害怕，这不是得了什么绝症吧。在家人的陪同下前往附近的泉口镇卫生院检查，最后诊断为肺源性心脏病并且住院治疗。住院期间产生医疗费用3711.34元，出院结算时基本医保报销了2918.37元，算下来自己才花了792.97元，报付比例达到了78.63%。孔先生说：“现在咱们的乡镇卫生院的医疗水平确实不错，跟以往比高了很多呀，检查治疗就在家附近，咱们老百姓看病就医方便多了，而且花费少，真不错！”
政策解读：
孔先生就诊的泉口镇卫生院为一级医疗机构，根据省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，参保的城乡居民在一级定点医疗机构住院就医，基本医疗保险起付线100元、政策范围内报付比例为90%，基本医保封顶线为10万元/年。
案例四
民和县转导乡三湾村村民王女士2018年年底怀孕了，家里人商量：“今年家里添丁，大家要加油挣钱了，要不然生孩子的钱从哪儿来”。王女士在爱人的陪同下去民和县中医院产检时，在医院服务窗口看到《城乡居民医保政策宣传折页》，顺手拿起来看了看，政策折页上醒目的写着，参加城乡居民医保可报销生孩子费用，王女士激动万分，忙让爱人按照折页上提供的医保局咨询电话打过去一问，这事是真的，医保局经办人员耐心做了政策解读，王女人一家人别提有多高兴了。2019年8月，王女人在民和县满坪卫生院住院顺产。医疗总费用2377.78元，基本医保报销了1946.9元，个人承担了430.88元，报销比例达到了81.87%。
政策解读：
根据省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，参加城乡居民医疗保险保障生育费用，生育医疗费用按照基本医疗保险相关政策报付。
案例五
循化县参保居民马先生，今年62岁，因脑供血不足，经常感觉头晕头痛。儿孙满堂本应开心的他却总是被疾病折磨的愁眉苦脸。这种病看起来似乎只是普通的头疼，但却要长期接受治疗才能逐渐好转。住院周期长、路程远、费用高。
这几天，老马更犯愁了，因为下一次的治疗时间又到了。每次治疗儿子都要在单位请假，开车带他去西宁的医院检查、住院、治疗，前后要耗费好几天，花钱也像流水一样。看着儿子为自己操心的样子，他总是于心不忍。上次住院听隔壁村的一个病友说他平常治疗都是在乡卫生院，每年只要来西宁做一两次检查就可以，老马决定说服儿子这次也去乡卫生院治疗。
没想到这次治疗让老马感到了真正的便利，治疗效果也很好。此次住院总费用为926.43元，基本医保报销了746.78元，个人承担了179.65元，报销比例达80.6%，比专程去西宁看病便宜多了。加上卫生院离家近，方便儿子来回照顾，不用再跟单位请假，对老马对儿子来说，这都是一件好事。
基层医疗机构，最大强度的保障着身边人的健康，为群众的健康提供最有效的保障。“小病不用出乡”这才是真正便民利民的好政策呀！
政策解读：
根据省政府办公厅印发的《关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》（青政办﹝2013﹞259号）规定，实行分级诊疗制度，实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，重症和疑难杂症不出省”，切实减轻城乡居民看病就医负担。
案例六
家住在班玛县的马先生，2019年6月跟家人一同去拉萨旅游，刚到没两天感觉腰部特别疼痛，并且隐约的想吐，马先生的家人立即将他送往拉萨恒大医院住院治疗，诊断为肾结石。
期间住院总费用为4103元。因为没开转诊单，所以马先生报着试一试的态度去往班玛县医保经办机构询问是否能报销。经过工作人员的耐心解释，马先生才知道自己的症状是符合医学上认定的急性症状，所以不需要本省医院出具的转诊单就可以报销。最后马先生本次的住院费用基本医保报销了2651.62元，报付比例达到64.62%。马先生说：“得什么都不想得病，但是这个是没办法控制的，好在参加了基本医保，保障着老百姓的基本医疗需求。”
政策解读：
按照省政府办公厅印发的《关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》（青政办﹝2013﹞259号）规定，参保居民在旅游、探亲途中突发急、危、重症患者可以按“就近、救急”的原则进行抢救和住院治疗。马先生属于医学上认定的急性症状，符合这一政策规定，需拿相关资料前往医保经办机构按政策规定报销即可。
案例七
李女士是西宁市上滨河路社区的居民，2018年8月2日感觉小腹隐隐约约地坠痛，但当时并没有在意，3日发现白带带有血丝，一直持续到8号，丈夫急忙将她送往青海省红十字医院进行治疗，最后诊断为慢性宫颈炎。住院治疗8天，住院期间产生的医疗总费用为3715元，医保报销了1300.5元，自己花费了2414.5元，报销比例仅仅是35%。李女士的丈夫对医生说家里条件本来就一般，这居民医保不是在三级医院能报70%，自己怎么报销这么低。后医生解释到因为你们没有开具合规的转诊手续，属于差别化支付，所以降低10%的报销比例。
政策解读：
案例中的李女士就诊的省红十字医院为三级医疗机构，参保的城乡居民在三级定点医疗机构住院就医，基本医疗保险起付线1500元、政策范围内报付比例为70%，基本医保封顶线为10万元。同时，按照《关于加强城乡居民基本医疗保险省级统筹工作有关问题的通知》（青人社厅发〔2016〕105号）规定，参保城乡居民实行分级诊疗制度，未办理分级转诊手续或未按分级诊疗政策规定就诊的，医保报销比例在原政策规定的基础上下浮10%。由于李女士没有办理合规转诊手续，故其政策范围内医疗费用按照60%进行报销。
案例八
海东市平安区洪水泉乡井尔沟村村民洪女士于6年前无明显诱因出现右耳听力突然下降，耳鸣呈持续性高音调，伴间断性头痛、头晕、头昏等症状，无恶心、呕吐、无耳痛及耳流脓，曾经在我省医院门诊就诊，诊断为神经性耳聋，长期间断口服阿司匹林、甲钴胺片。因在青海治疗病情没有明显好转，在亲朋好友的介绍之下于2019年2月11日去甘肃省一级医院临夏市中和堂医院住院治疗，病情好转。于2019年2月19日出院，主要诊断为神经性耳聋，总共花费2153.79元。
患者家属于2019年2月25日来到办公地点报销，工作人员告知由于没有转诊手续，报销比例为保底补偿30%，此次患者住院总费用为2153.79元，基本医保报销496.75元。患者说以后还要去临夏市中和堂医院进行多次后续治疗，以前不懂医保政策，这次十分后悔没有打听清楚就去了外地看病，导致基本医保没有按70%报销，经过此次也算是给自己上了一课。
政策解读：
根据关于印发《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹业务管理经办流程》的通知（青人社厅发﹝2016﹞110号），洪女士不是长期异地居住人员，也没有转诊转院手续，并且病情并不是医学上认定的急性症状，所以此次住院费用只能按保底补偿30%报销。
案例九
大通县参保的马女士2018年年底嫁到新疆哈密市。最近，马女士犯了愁，自己已经怀孕6个多月了，随着时间的流逝胎儿也越来越大，但是自己参加的医保关系还是大通的，这马上要生育了，生孩子的费用能报销吗？自己在外省常住，这应该怎么报销、手续会不会很繁琐？于是她打电话咨询大通县医保经办机构，才了解虽然自己长期在外地居住，但是可以在参保地医保经办机构办理异地安置，这样就可以直接在常住地报销住院费用，不用两头跑、办理的手续也很简单。
马女士在哈密妇幼保健院住院共花费9711.9元，基本医保报销了6234.78元，个人承担了3477.12元。
跨省异地就医直接结算极大方便了在省外长期居住的老百姓，让老百姓切实感受到了医保政策带来的便利。
政策解读：
案例中马女士长期在省外居住，按照政策规定可参加户籍所在地和居住地的医疗保险，如果参加我省城乡居民医疗保险，办理异地居住备案手续，即可实现跨省住院费用的直接结算。患者就诊的哈密妇幼保健院是二级医疗机构，根据省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，参保的城乡居民在二级定点医疗机构住院就医，基本医疗保险起付线600元、政策范围内报付比例为80%。
案例十
家住乐都县的张先生，长期患有慢性胃炎，一直服用西药治疗，但是只要饮食稍不注意慢性胃炎就会又发作。2019年1月中旬张先生又感觉到腹部疼痛，消化不良，他之前听说省中医院有一位老中医，心想自己一直用西药治疗效果一般，也许试试中医可能效果更好，于是按照分级转诊要求，到省中医院住院检查治疗。期间，医疗费用共计3290元，其中包括医生开的5副让他养胃的中药。张先生想着中草药应该不属于医保报销范围，所以以为这次个人要承担大部分医疗费用，但是在结算的时候，结算单显示基本医保报销2450元，连5副中药也给报销了，个人只承担了840元，报销比例达到了77.46%。
政策解读：
目前，我省按照国家的要求，将符合规定的中药饮片纳入《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》支付范围，案例中的张先生就诊的省中医院为三级医疗机构，根据省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》规定，参保的城乡居民在三级定点医疗机构住院就医，基本医疗保险起付线为1500元，政策范围内报付比例为70%，中药饮片中草药如冬虫夏草等昂贵药材，医保基金不予报销。
案例十一
家住乐都县的冯女士在搬家时脚不小心被箱子砸伤，脚背有伤口，刚砸完也不是很疼，只是流血，正好在忙着搬家就没多在意它，买了云南白药喷雾剂进行了简单处理。谁想之后却疼痛的无法走路，被家人送至乐都县医院住院治疗，经过一段时间的治疗后康复出院。出院结算时，医疗总费用为5728.5元，基本医疗保险报销了3569.13元，实际报销比例达到了62.3%。冯女士出院后感慨到：得亏有医疗保险，要放到以前5千多都要自掏腰包，现在党和政府的政策越来越好了，我们老百姓的日子一天比一天好了。
政策解读：
冯女士就诊的乐都县医院为二级医疗机构，根据省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，参保的城乡居民在二级定点医疗机构住院就医，基本医疗保险起付线为600元，政策范围内报付比例为80%，基本医保封顶线为10万元/年。
案例十二
同仁县瓜什则乡王先生周末与朋友外出期间，被一辆出租车撞伤，朋友赶紧将其送往州人民医院治疗，所幸王先生没有生命危险，但是住院治疗25天内发生了医疗费用11.64万元。出院时，王先生去医院结算窗口办理出院手续时，被医院经办人员告知医疗保险无法报销此次医疗费用。王先生很是不解，来到当地的医保经办机构咨询相关费用报销问题，经办机构工作人员明确答复王先生由于车祸导致发生住院治疗的费用，由第三方责任人承担，医保基金不予支付。最后，王先生通过法律途径解决问题，由出租车司机负担医疗费用。
政策解读：
《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，应当由第三方负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。鉴于王先生此次住院是由肇事车主造成的，故王先生的医疗费用应由第三方，即肇事车主负担，基本医疗保险基金不予支付。
王先生可通过其他途径向肇事方索赔。应当由第三方负担的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
案例十三
德令哈市马先生身患淋巴瘤，2018年1月在青海大学附属医院住院治疗，发生医疗费用9.31万元。出院结算时，无法报销医疗费用，马先生很不解，经医保经办人员查询后，发现马先生未参加2018年基本医疗保险，因此不能享受基本医疗保险待遇，马先生听到经办人员的政策解答后，追悔莫及，说自己就今年忘记交医保了，结果怕啥偏偏来啥，往年交了医保也没住院，以后一定要记得及时参保和缴费。
政策解读：
马先生因未参加2018年度基本医疗保险，按照医保权利和义务对等原则，故不能享受基本医疗保险相关待遇，其此次发生的医疗费用也无法报销，由个人全部自负。根据《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）的规定，城乡居民基本医疗保险参保人员按缴费标准和年度参保缴费，每年9月1日至12月31日为集中参保缴费时间，次年1月1日至12月31日享受基本医疗保险待遇。自2019年起，全省城乡居民基本医疗保险参保缴费时间统一由上年度9月1日延长至下年度3月31日。上年度9月1日至12月31日参保缴费的，从下年度1月1日起享受医保待遇；下年度1月1日至3月31日参保缴费的，从参保缴费之日起享受医保待遇。城乡居民如未按时参加基本医疗保险，将无法享受相关医保待遇。
案例十四
2018年9月16日,互助土族自治县丹麻镇拉庄村一社曹先生一家如往常一样去自家地里干活,然而危险无处不在,由于早晨下雨，曹先生去自家油菜地里拔菜籽时由于地面湿滑不慎滑倒，被家人送往县医院治疗，拍完片子后见伤势严重,遂紧急送往青海省人民医院进行治疗。
互助县医保经办机构在接收案件后，第一时间安排外伤调查人员进村进行调查，通过走访当地村民及其村两委，实地查看现场和询问患者家属后，确认该案件真实无第三方责任，互助县医保经办机构随即开展医疗赔付工作。住院期间，曹先生医疗总费用为81096.36元，基本医疗保险报销47436.58元。
政策解读:
曹先生是在去自家油菜地里拔菜籽时由于地面湿滑不慎滑倒，并不是由第三方责任人造成外伤，不属于基本医疗保险不予报销的情况，故基本医疗保险基金对曹先生住院就医的费用进行了报付。曹先生就诊的省人民医院为三级医疗机构，根据省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，参保的城乡居民在三级定点医疗机构住院就医，基本医疗保险起付线1500元、政策范围内报付比例为70%，基本医保封顶线为10万元/年。
案例十五
家住湟源县的村民马女士，2017年年底就在省中医院确诊为腰椎间盘突出。2019年3月早上在家拖地的时候，突然间感觉到腰疼而且走路的时候疼痛加剧，以为是之前的老毛病犯了就没有在意，但是休息了一会后不仅疼痛没有减轻，自己的右腿也感觉到略微有些麻木，马女士有些害怕，自己这不会要瘫痪了吧？她赶忙给刚出门不久的丈夫打电话，丈夫考虑到如果去西宁的大医院看，害怕路途颠簸又会加重病情，所以将马女士送往湟源县人民医院进行治疗，最后医院诊断为腰椎间盘突出伴脉管炎，建议采取保守治疗。马女士和家人提到嗓子眼的心一下子就放下来了。此次住院共花费4322.31元，基本医保报销了3401.56元,个人承担920.75元，报付比例为78.69%。
政策解读：
马女士就诊的湟源县人民医院为二级医疗机构，根据省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，参保的城乡居民在二级定点医疗机构住院就医，基本医疗保险起付线600元、政策范围内报付比例为80%，基本医保封顶线为10万元/年。
基本医疗保险+大病保险保障案例
案例十六
2017年，家住西宁市城北区大堡子镇的李女士身怀六甲，一家人精心伺候着李女士，期盼着孩子的平安出生。2017年10月，李女士家人将她送至西宁市第三人民医院待产，因不满足顺产条件，大夫告知李女士的家人需要剖腹产，在剖腹产过程中，李女士突发大出血，大夫将其紧急转入ICU 进行抢救并留观治疗。她连续住院210天，累计产生医疗费用101.53万元，上百万的医药费用让她的家人万分焦心担忧。出院结算时，基本医疗保险报销了10万元，剩余费用由大病医疗保险报销60.65万元，总共报销了70.6万元，基本医保+大病医保的实际报付比为69.59%。
政策解读：
为进一步提高重特大疾病医疗保障水平，2012年，我省建立了大病医疗保险制度，从基本医疗保险基金中划转建立大病医疗保险基金，参保人员不需额外缴费。案例中的李女士住院期间产生的医疗费用按政策规定，先由基本医疗保险给予报付，剩余政策范围内的费用个人单次自付超过5000元以上部分，按80%给予报付，不设封顶线。
案例十七
56岁的湟中县参保农民李先生，患慢性胆囊炎已经数年，由于家庭经济水平有限，为了省钱一直没有进行规范性治疗。2018年过年期间连续喝酒的李先生感到严重腹痛，家人连忙将其送至青海大学附属医院医治，经诊断其为急性重症胰腺炎并继发感染。李先生的病情比较严重，医院为其安排了手术并在术后将其转进ICU，家人焦急万分，一天天累加的医药费也成为家人沉重的负担。5月17日家人为其办理出院手续，得知这次住院治疗花费了56万多时，李生福的妻子难过的含泪说“我们家里经济条件本身并不富裕，丈夫生病我们东拼西凑借了几万块，现在不知道该怎么办了。”在结算时，窗口工作人员告知其妻子基本医保报销10万元，大病医保报销32.79万元，共合计报销42.79万元，实际报销比例为76.41%。李先生的妻子听后眉头舒展了许多，对于能享受这么好的医保待遇，一家人心里的大石头终于落了地，感到十分高兴。
政策解读：
我省城乡居民基本医疗保险政策规定，参保人员住院医疗费用先由基本医疗保险报销，剩余部分在政策范围内的医疗费用由大病医疗保险报销，不受病种限制，不设封顶线。案例中李先生住院产生的医疗费用，基本医保报销10万元，已达到基本医保封顶线，大病医疗保险对剩余政策范围内的医疗费用超过5000元以上的部分按照80%报付了32.79万元，两项合计报销42.79万元。
案例十八
7岁的藏族儿童旦某是果洛州甘德县一名小学生，父母都是当地的牧民。一年前独自在家玩耍时，不慎将汽油桶弄翻，汽油全部泼到身上，年幼无知的他跑到火炉旁烤衣服，不小心触碰到炉火引发火灾，导致身体大面积烧伤，家人发现后立即将其送往解放军阿坝军分区医院救治，被医院诊断为II°烧伤。旦某在医院住了近半年时间，医疗费高达39万元，这使本就贫困的家庭雪上加霜。因为地处偏远，旦某的家长对城乡居民大病医疗保险这项惠民政策并不清楚，认为享受了基本医保的10万元上限后，再没有任何报销政策了。经办机构工作人员得知情况后，立即赶往甘德县找到旦某的家长，主动及时地为旦某办理了大病医疗保险报销手续，大病医疗保险报销18.75万元，合计报销28.75万元，极大地减轻了患者家庭经济负担。患者家人给医保经办机构赠送了哈达和锦旗表示感谢。
政策解读：
我省城乡居民基本医疗保险政策规定，参保人员住院医疗费用先由基本医疗保险报销，剩余政策范围内的医疗费用由大病医疗保险报销，不受病种限制，不设封顶线。案例中旦某通过基本医保报销10万元，大病保险报销18.75万元，两项合计报销28.75万元，实际报销比例达到74%。2018年5月1日，我省实现了基本医保、大病保险一站式结算，患者在定点医疗机构可实现基本医保、大病保险同步报销，大大减轻了患者跑腿垫资压力。
案例十九
家住西宁市城东区德令哈路的参保居民冶女士多年前不幸患上慢性肾衰竭，近几年冶女士的病情越发严重到了肾病终末期，跟所有慢性肾脏病患者一样，冶女士每月定期要去医院进行治疗。冶女士家庭条件一般，患病后的她基本失去了劳动能力也没有收入来源，“无底洞”一样的疾病给这个工薪阶层的家庭从经济和心理上带去了沉重的的打击，让冶女士和家人感到痛苦和无望。2015年上半年，冶女士先后在西宁市第一人民医院住院5次进行治疗，合计产生医疗费用15.79万元，基本医保累计报销3.23万元，大病医保累计报销10.20万元。在大病医疗保险报销工作过程中，工作人员了解到冶女士的困难情况，积极帮助冶女士整理报销所需的相关资料，并按医保政策规定及时予以报销。
冶女士聊起这些年来和疾病抗争的经历时，坚强的她不禁潸然泪下说道：“谁也不想得这样的病啊，拖累了家人 。感谢党，感谢政府，感谢你们的关爱，让我报销了10万块钱的大病医疗保险费用，现在政策越来越好，我们的经济负担减轻了许多，让我们这些患病的普通老百姓看到了希望。”
政策解读：
按照青海省人民政府《关于扩大城乡居民大病医疗保险实施方案（暂行）的通知》规定，参保人员住院医疗费用先由基本医疗保险报销，剩余政策范围内的医疗费用由大病医疗保险报销，不受病种限制，不设封顶线。案例中冶女士住院五次，每次住院费用经基本医保报付后剩余政策范围内超过5000元以上的部分，由大病医疗保险按照80%进行报销。冶女士五次住院的综合报付比例高达85.05%。
案例二十
家住西宁市城北区的70岁老人何先生，患肺源性心脏病近十年。2015年冬，何老患了感冒导致心脏病病情加重，何老反复咳嗽气喘呼吸困难、一度心衰，12月22日何老在子女陪同下前往青海省交通医院就医，因为年龄较大加上严重的肺炎，病情反复且难以控制，使得他久久不见好转，一直到2016年5月27日才出院。
在长达5个多月的住院治疗期间，何老的医疗总费用高达59.23万元，这不仅花掉了老人所有的积蓄，子女纷纷凑钱，勉强凑足了医疗费用。在办理出院手续时，基本医疗保险报销了10万元，大病医疗保险可以报销36.20万元，基本医疗保险加大病保险共报销46.20万元，自己承担的医疗费用为13.03万元。听见这样的好消息，何老眼含热泪地说到：“我的病快把家拖垮了，一家人辛辛苦苦的都不容易啊，还好去年儿子给我买了基本医疗保险，给报了这么多，不然我们该怎么办啊，大病医疗保险真是一个为老百姓着想的好政策。”
政策解读：
案例中何先生按照青海省城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险政策规定，住院发生的医疗费用先由基本医疗保险报销，剩余政策范围内的医疗费用由大病医疗保险报销，不受病种限制，不设封顶线。本次住院费用经基本医保报付后剩余政策范围内超过5000元以上的部分，由大病医疗保险按照80%报销了36.20万元。何先生住院的综合报付比例达78%，大大减轻了他们的医疗负担。
案例二十一
家住西宁市的参保居民老人杨奶奶，多年前因高血压、双下肢浮肿等病症就医，被诊断出慢性肾脏病，这给她和家人蒙上了一层阴影。因为慢性肾脏病无法治愈且需长期治疗，老人没有任何经济收入来源，只靠子女贴补，几年间家人为其看病治疗花光了家里不多的积蓄。
2018年11月，老人身体极度不适，家人将其送至青海大学附属医院肾病科住院治疗，老人的慢性肾病已到了4期而且加上许多的并发症，在医院住了近两个月才算稍微稳定，子女精心照顾老人，看着老人病情稳定而高兴可同时也因为高额的医药费用而犯愁。2019年1月17日，患者子女前往青海大学附属医院结算窗口办理出院手续，总费用41.58万元，通过“基本医保+大病医保”一单式结算，共计报销 28.85万元（其中基本医保报销10万元封顶，大病医保报销18.85万）。杨奶奶的子女在办理完出院手续后连连称赞医保好政策：“本来真的发愁这么多钱我们从哪儿借呢，多亏了咱们省的好政策，如果没有城乡居民医保，我们这个家就更困难了！”
政策解读：
案例中杨奶奶本次住院费用经基本医保报付后剩余部分政策范围内超过5000元以上的部分，由大病医疗保险按照80%报销了18.85万元，实际报销比例近70%。同时，2018年5月1日，我省实现了基本医保、大病保险一站式结算，患者在定点医疗机构可实现基本医保、大病保险同步报销，大大减轻了患者跑腿垫资压力。
案例二十二
果洛州达日县的昂先生，37岁，以放牧为生。达日县近年来，牧区包虫病肆虐，对很多牧民朋友来说危害非常大，而昂先生也不幸患上了肝包虫病。2019年3月，家人带昂先生前往青海省人民医院就医治疗，就医期间产生总医疗费用45.71万元，对于一个生在草原、游牧为生的牧民来说，将近50万的医疗费用简直是天大的数字，使这个本就以游牧为生的藏族家庭负债累累，艰难度日。一家人就像霜打的茄子，头都抬不起来，每天因为巨额的医药费唉声叹气，家里人打算变卖自家的牛羊来交医药费，身边的同胞告诉他们：“现在国家政策好，出院了可以报销很多，自己不用掏那么多钱”。2019年5月，昂先生家人惴惴不安的到青海省人民医院结算窗口办理出院手续，基本医保报销10万元封顶，大病医保报销25.78万元，合计报销35.78万元。在得知报销这么多时，昂先生的家属激动的留下了眼泪，连声说：“挂真切！”（藏语意思：谢谢！）
政策解读：
青海省基本医疗保险政策规定，参保人员住院医疗费用先由基本医疗保险报销，剩余政策范围内的医疗费用由大病医疗保险报销，不受病种限制，不设封顶线。案例中昂先生本次住院费用经基本医保报付后剩余部分政策范围内超过5000元以上的部分，由大病医疗保险按照80%报销了25.78万元，实际报销比例达78.28%。
案例二十三
王女士是湟中县鲁沙尔镇参保农民，因子女都外出打工，她常年和老伴儿相依为命。王女士胆囊一直不太好，因身边没有人照顾，自己也不是很重视，所以，胆囊不舒服的时候就随便到药店买点药吃。2017年9月，她感到腹部疼痛难忍，被紧急送到了青海省人民医院。初步诊断为胆管结石、胆汁性腹膜炎。就医期间产生医疗费用50.63万元，出院时，基本医保报销9.46万元，大病医疗保险报销31.14万元。王女士家人拿着结算单，看到能报销这么多医药费而欣喜不已，连连道谢，激动地哽咽起来，他说“亲戚朋友们借得钱终于可以还上了啊，最近我们家连菜都快买不起了，现在政府政策是真的好，感谢党和政府、感谢你们呀！”
政策解读：
案例中王女士所就诊的青海省人民医院为三级甲等医疗机构，基本医疗保险起付线为1500元，报销比例为70%。对基本医疗保险报销后剩余部分政策范围内超过5000元以上的部分，由大病医疗保险按照80%进行报付，不设封顶线。王女士住院医疗费用，基本医保和大病医保共计报销了40.6万元，综合报付比例达80.19%。
案例二十四
王先生是贵德县山坪园艺村参保村民，是家里的主要劳动力，作为家里的顶梁柱，一家老小的生活重担全都压在他一人的肩上。2017年8月21日，王先生因拆彩钢房上的材料时不慎踩空，从三米高的房顶坠落到地下，随后患者家属将其连夜送往青海大学附属医院住院治疗，诊断为严重颅内损伤，不幸的是王先生因伤势过重、医治无效于2017年9月4日去世。住院期间治疗费用11.17万元，对于家住农村、世代为农的王先生一家来说，这无疑是一笔灾难性支出；王先生的家人失去了亲人而悲痛万分，同时又因住院期间多方借款使得这个家庭一下子落入深渊，正当患者家属一筹莫展的时候，基本医疗保险、大病医疗保险为这个家带去了希望，出院时基本医保补偿4.45万元，大病医保补偿2.82万元，基本医保加大病医保综合报付比为65.09%。医保报销大大减轻了王先生一家人的经济负担，保障了他们的基本生活。
王先生一家人在收到报销款后，非常感动，为表示感谢专门制作了“解难排忧保平安，真情服务暖人间”和“灾难无情、保险有爱”的锦旗赠送至贵德县医保经办部门，王先生的家人评价说：“医保在我们一家最艰难的时刻带给了我们希望，你们暖心的服务和医保报销费真的救了我们这个家庭。”
政策解读：
王先生不慎从房顶坠落下来，没有第三方责任人，按照《中华人民共和国社会保险法》相关规定，其住院费用可由基本医疗保险报付。按照《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，王先生就医的青海大学附属医院是三级定点医疗机构，基本医疗保险起付线1500元，政策范围内报付比例为70%，封顶线为10万元。根据《关于印发扩大城乡居民大病医疗保险实施方案（暂行）的通知》（青政〔2012〕49号）规定，参保人员住院医疗费用经基本医疗保险报付后，剩余政策范围内的费用个人单次自付超过5000元以上部分，按80%给予报付，不设封顶线。王先生住院医疗费用，基本医保和大病医保共计报销了7.27万元，综合报付比例为65.09%。
案例二十五
患者斗女士家住青海省黄南州泽库县一个非常偏远的小山村，因常年腰背疼痛，于2017年4月6日就诊于青海省人民医院，诊断为腰椎结核。医生告知患者家属，住院治疗费用需花费十几万元，巨额的医疗费用对于这个原本贫困的家庭来说简直是天文数字，患者家庭正面临着 “因病返贫”的巨大挑战，一家人因高额的医药费用愁眉不展，对今后的生活也是万念俱灰。患者当即决定先不住院治疗，等凑够了钱再说，可患者丈夫不愿看着自己的爱人继续受病痛折磨，他为了治好爱人的病，卖掉了家里所有的牛羊，跟亲戚们东借西凑凑够了医疗费用后硬拖着患者住院治疗。斗女士于2017年5月22日出院，共花费医疗费用15.69元，基本医疗保险报销6万元，大病医疗保险报销6.78万元，患者共自费2.90万元。
患者家属拿到报销的钱款后来到了黄南州泽库县医保经办大厅，满含热泪说到：“如果没有医疗保险，我们一家下一步生活不知道会是什么样子，医疗保险真是一个为老百姓着想的好政策。”
政策解读：
按照《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，斗女士就医的青海省人民医院是三级定点医疗机构，基本医疗保险起付线1500元，政策范围内报付比例为70%，封顶线为10万元。根据《关于印发扩大城乡居民大病医疗保险实施方案（暂行）的通知》（青政〔2012〕49号）规定，参保人员住院医疗费用经基本医疗保险报付后，剩余政策范围内的费用个人单次自付超过5000元以上部分，按80%给予报付，不设封顶线。斗女士住院医疗费用，基本医保和大病医保共计报销了12.78万元，综合报销比例达81.45%。
案例二十六
家住西宁市城北区的崔先生，是家里的主要劳动力，他上有80多岁的父母，下有正在念高中的儿子，一家人的生活重担全都压在崔先生一人的肩上。2017年初，崔先生感到头痛、发烧，他以为是普通的感冒并未在意，几天后病情严重，去西宁市第三人民医院就诊被确诊为严重肺炎，并住院治疗。因病情复杂、并发症多，崔先生住院期间治疗费用高达47万元，出院时基本医保报销10万元封顶。剩下的37万成了崔先生一家的沉重债务，让大病初愈的崔先生夜夜辗转难安；就在崔先生和家人一筹莫展的时候，医保经办机构工作人员来到了崔先生家，给他们详细讲解了我省城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险相关政策，并帮助他们收集大病保险报销所需的相关资料，最终通过大病保险为其报付了26万元的费用，基本医保+大病保险共报销36万元，大大减轻了崔先生的家庭负担，保障了他们的生活，解决了崔先生家的生活难题。拿到补偿款之后，崔先生的家人十分感谢医保经办机构：“大病保险政策好，医保经办机构服务好，对我们群众来说简直是雪中送炭！
政策解读：
崔先生就诊的西宁市第三人民医院为三级医疗机构，根据省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办[2016]81号）规定，参保的城乡居民在三级定点医疗机构住院就医，基本医疗保险起付线1500元、政策范围内报付比例为70%，基本医保封顶线为10万元。崔先生住院医疗费用个人自付部分超过5000元起付标准的，纳入大病医疗保险报付范围，按80%的比例给予二次报付，所以大病报销共为26万元。
案例二十七
家住海南州共和县唐格木镇的居民黄先生自2015年下半年以来腹部明显胀痛不适、偶有呼吸困难和呕吐的现象，2015年8月黄先生腹胀难忍、呕吐不止，家人立即带其前往青海省人民医院就诊，确诊为麻痹性肠梗阻。由于病情较严重且特别不稳定，黄先生经常在ICU病房留观治疗。经过近7个月的住院治疗，黄先生病情有所好转，2016年3月7日黄先生和家人办理出院，住院期间医疗总费用高达60.62万元，这对一个普通家庭来说简直就是“天文数字”。但是，拿到结算单的黄先生高兴地看到，六十多万的医疗费用，基本医保报销了10万元，大病医保报销了38.98万元，个人自负11.64万元。作为两个孩子父亲的黄先生，原先还想着卖车、借钱来凑医疗费用，这下悬着的心终于落地了。
10万元的基本医保补偿和将近40万元的大病医保报销款为黄先生夫妻解决了相当大的经济问题，避免了他家“因病致贫”的发生，虽然家里的积蓄也用在了治病上，但并没有打垮这个家，也为他们重新生活、重新奋斗带去了希望和光明。黄先生的妻子在服务窗口泪流满面，激动地说道：“感谢党和政府出台的利民好政策，感谢你们这么好的服务，我们一家人都铭记在心。”
政策解读：
按照《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，黄先生就医的青海省人民医院是三级定点医疗机构，基本医疗保险起付线1500元，政策范围内报付比例为70%，封顶线为10万元。根据《关于印发扩大城乡居民大病医疗保险实施方案（暂行）的通知》（青政〔2012〕49号）规定，参保人员住院医疗费用经基本医疗保险报付后，剩余政策范围内的费用个人单次自付超过5000元以上部分，按80%给予报付，不设封顶线。黄先生住院医疗费用，基本医保和大病医保共计报销了48.98万元，综合报销比例达80.8%。
案例二十八
湟中县参保农民丁先生，患心脏病多年，一直吃药维持。2016年初因主动脉瓣闭锁急需手术治疗而转诊至北京安贞医院就医。这次去北京，医疗费用高达30.8万元，加上来回的路费以及在京治疗期间的生活费用，使这个本就不富裕的家庭一下子陷入了赤贫生活的困境。丁先生家中共6口人，祖祖辈辈以务农为生，是一名地地道道的庄稼汉。他的儿子在西宁打工，每月的工资除了养活自己还要贴补家用，丁先生夫妇存了点钱准备给到了适婚年龄的小丁讨个媳妇儿，可这次丁先生看病花费高额的医药费用已经花光了家底还借了外债，经济压力就像一座大山压在了丁先生和他儿子的身上。他们来到了湟中县医保部门报销医药费用，基本医保报销了5.59万元，大病医疗保险报销了11.03万元，基本医保加大病医保共报付16.62万元。对于这个刚刚进入小康的农村家庭来说，仿佛冬日里的一缕阳光，温暖又贴心。
随后，丁先生的儿子专程来到湟中县医保经办大厅，代表他的父亲对工作人员表示感谢，感谢党的好政策为他们排忧解难，感谢工作人员提供的优质、便捷、高效的服务，在经济上为全家减轻了不少负担，在精神上也给予他们莫大的关怀。
政策解读：
丁先生在赴北京看病就医前，就办理了转诊手续，根据青海省人民政府办公厅《关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》（青政办〔2013〕259号）规定，丁先生是按规定办理分级转诊手续的，个人需先承担符合规定医疗费用10%，所以医保报销比例为合规费用的60%。根据《关于印发扩大城乡居民大病医疗保险实施方案（暂行）的通知》（青政〔2012〕49号）可知，参保人员住院医疗费用经基本医疗保险报付后，剩余政策范围内的费用个人单次自付超过5000元以上部分，按80%给予报付，不设封顶线。
案例二十九
湟源县和平乡白水村参保村民刘先生是家中的壮劳力，也是一家老小的希望。2018年6月以来，刘先生没有食欲、体力日渐衰弱、看东西模糊，同年8月2日，因头痛发热、恶心乏力，前往青海省交通医院住院治疗，诊断为脑干脑炎、真菌感染；由于起病急，病情严重，久久未愈，刘先生在医院一住就是大半年；这大半年在医院，共花费了77.90万元，高额的医疗费用让这个本就贫困的家庭雪上加霜、负债累累，而且一家人轮番照顾他，根本没有经济收入，一家人陷入悲痛当中，患者妻子天天以泪洗面；2019年3月，患者家属办理出院手续，在省交通医院结算窗口通过“基本医保+大病医保”一单式结算，共计报销 64.90万元（其中基本医保报销10万元封顶，大病医保报销54.90万元），综合报销比例高达83.31%。刘先生一家人在报销完医药费用后热泪盈眶，由衷的感叹青海省医保政策是实实在在为群众改善民生、为老百姓排忧解难的好政策。
政策解读：
根据省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办〔2016〕81号）规定，参保的城乡居民在三级定点医疗机构住院就医，基本医疗保险起付线1500元、政策范围内报付比例为70%，基本医保封顶线为10万元。刘先生所住的青海省交通医院为三级定点医疗机构，刘先生本次住院总费用为77.9万元，报付已达到基本医保封顶线10万元。
根据《关于印发扩大城乡居民大病医疗保险实施方案（暂行）的通知》（青政〔2012〕49号）可知，参保人员住院医疗费用经基本医疗保险报付后，剩余政策范围内的费用个人单次自付超过5000元以上部分，按80%给予报付，不设封顶线。所以刘先生大病医保报销54.90万元。
案例三十
2013年8月海南州共和县恰不恰镇西台村参合农民才让喜得贵子小多杰。可不幸的是小多杰出生时声音沙哑、浑身发紫，省医院的医生确诊为先天性心脏病并告知才让夫妇，孩子急需手术治疗，而且费用可能需要五六十万。省医院的医生建议他们去北京做手术并且开具转院证。这个消息就像晴天霹雳一般几乎击垮了小多杰一家。焦急又揪心的才让夫妇为了救治小多杰卖掉了家里的一间房、借了周围亲戚朋友的钱于2014年初抱着5个月大的小多杰前往中国医学科学院阜外心血管病专科医院求医治疗，经过手术、术后治疗等近3个月的治疗，好在小多杰逐渐好转，2014年 4月才让夫妇办理了出院手续，小多杰的治疗产生总医疗费用46.96万元；才让夫妇都是在外务工人员，家里还有两位年逾80的老人需要赡养。一边是备受疾病折磨的小多杰，一边是高额的治疗费用，让这个家庭负债累累失去了方向。回到当地的才让夫妇拿着出院相关资料前往医保部门进行报销，基本医保报销10万元封顶，工作人员告诉才让夫妇剩下的医药费可以进行大病医疗保险补偿并打电话给大病保险经办机构的工作人员，在得知这一情况后，海南州医保经办机构的工作人员立即前往小多杰家慰问看望初愈的小多杰，并告知小多杰的家人，在基本医保报销之后还可以进行大病医保的报销，并积极帮助他的家人收集报销所需的资料，最终大病医疗保险为其报销24.56万元，基本医保加大病医保综合报付比达73.59%。
这34.56万元的医保报销款为这个本就不富裕的家庭带来了温暖，带来了生活的希望，小多杰也在家人的呵护下慢慢成长，医保工作仍然在为民解忧的路上不断前行。
政策解读：
小多杰在去中国医学科学院阜外心血管病专科医院求医治疗前就已经办理转诊手续，青海省人民政府办公厅《关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》（青政办〔2013〕259号）和省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办〔2016〕81号）规定报销医疗费用10万元。根据《关于印发扩大城乡居民大病医疗保险实施方案（暂行）的通知》（青政〔2012〕49号）规定，参保人员住院医疗费用经基本医疗保险报付后，剩余政策范围内的费用个人单次自付超过5000元以上部分，按80%报销24.56万元，基本医保和大病保险基金共支付34.56万元。
基本医疗保险+大病保险+医疗救助保障案例
案例三十一
沙老汉两口子今年都已年过八旬，是祁连县八宝镇白土垭豁村村民，因无儿无女、丧失劳动力被纳入祁连县特困供养范围。 2018年底，祁连县政府为沙老汉两口子代缴了2019年城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分共计532元，使沙老汉两口子在门诊或住院时候可以报销医药费。与此同时祁连县政府还给沙老汉的个人银行账户里打了两个人的门诊金720元，方便沙老汉两口子平时在门诊或者药店买药。祁连县政府工作人员耐心为沙老汉两口子解释了医疗保险和救助的相关政策，沙先生两口子脸上都露出了微笑，连连感谢党和政府的医保好政策。
政策解读：
我省出台了《关于进一步健全完善医疗救助制度的通知》，将特困供养对象、孤儿、城乡最低生活保障对象、低收入家庭中的重度残疾人、重点优抚对象纳入医疗救助重点救助对象范围，并健全完善了资助参保、门诊、住院、重特大疾病等救助政策。其中，特困供养对象和孤儿每年的参保费用由政府直接代缴，无需本人亲自缴纳。同时，政府为特困供养对象和孤儿每人每年发放360元的门诊金，用于他们平时在门诊或者药店的购药支出。案例中沙老汉两口子都是特困供养对象，都可享受代缴参保费用和每年的门诊金政策。
案例三十二
毛女士是民和县古鄯镇七里村村民，属于低收入家庭中的重度残疾人。2019年以来，因患冠心病先后在民和县人民医院门诊治疗11次，合计医疗费用3180.5元，其中，基本医保报付1649.76元，医疗救助1377.67元，个人自负333.07元，报付比例达到89.53%。毛女士对在门诊看病就医的费用给报了这么多感到很高兴，把医院出具的结算单一直带在身边，逢人就说医疗保险的好政策，让大家都积极参加基本医疗保险。
政策解读：
我省出台《关于加强医疗救助与城乡居民大病医疗保险有效衔接进一步提高救助水平的通知》，将门诊特殊病慢性病病种范围从4种扩大到25种，与基本医保门诊特殊病慢性病病种保持一致。重点救助对象患25种门诊特殊病慢性病，在门诊治疗发生的政策范围内费用，经基本医疗保险报销后，剩余部分给予医疗救助。其中，特困供养对象和孤儿按100%给予救助、其他重点救助对象按90%给予救助。每人每年门诊救助限额为1万元。案例中毛女士所患冠心病属于门诊特殊病慢性病保障范围，并在当地医保部门办理了门诊特殊病慢性病相关手续，故毛女士在定点医疗机构治疗发生的政策范围内医疗费用，可以享受基本医保报付和医疗救助。
案例三十三
李先生家住格尔木市公路小区廉租房，是当地城市低保对象。2019年1月，李先生因慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病在青海省心脑血管病专科医院住院治疗，期间共计花费医疗费用18372.39元，其中，基本医保报付9378.85元，大病保险报付1486.75元，医疗救助5497.35元，个人自负1964.44元，报付比例为89.31%。身为低保对象的李先生之前还在为医疗费用发愁，当他看到结算单上医疗保险和医疗救助的数字，激动的说不出话来，没想到给他报了这么多，压在自己身上的负担一下子就轻了，连连感谢医保的好政策。
政策解读：
案例中李先生是我省城市低保对象，按照我省医疗救助政策相关规定，李先生的住院政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病医疗保险报销后剩余部分，按照80%进行救助，年最高救助限额为5万元。2019年1月1日，我省在全省所有医疗保险定点医疗机构实现了 “一站式”即时结算，城乡困难群众可在定点医疗机构同步结算基本医保、大病保险、医疗救助费用，大大减轻了困难群众跑腿垫资负担。
案例三十四
海东市化隆县城西社区居民李先生，是当地城市低保对象。2019年1月，李先生因患慢性中耳炎在青海省红十字医院住院治疗，期间共计花费医疗费用12688.66元，其中，基本医保报付5123.79元，医疗救助2233.94元，个人自负5330.93元，报付比例为57.99%。李先生看到结算单明显感觉比上次住院报的要少很多，便跑到结算窗口询问工作人员，原来是他这次没有按照逐级转诊手续，直接来省红十字医院住院，按照基本医疗保险和医疗救助相关政策，未执行逐级转诊手续的救助对象，除基本医疗保险要降低报销比例外，住院医疗救助也要降低救助比例。李先生听到工作人员的解释后后悔不已，其实自己的这个病也不是啥大病，在县级医院就可以治疗，没必要非得来省级大医院，医疗费用掏的多了不说，住院这段时间的生活费也花了很多，想着下次还是在县级医院看就好了，真是吃一堑长一智啊。
政策解读：
案例中李先生是我省城市低保对象，按照我省医疗救助政策相关规定，李先生的住院政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病医疗保险报销后剩余部分，按照80%进行救助，年最高救助限额为5万元。但是因为他没有办理逐级转诊手续直接去三级医疗机构住院，所以基本医疗保险报付比例降低10%，住院医疗救助比例也要从80%降低到40%。
案例三十五
潘先生是化隆县巴燕镇儒家沟村村民，作为家里的顶梁柱，一家老小的生活重担全都压在他一人的肩上。2016年，潘先生一家被评为村里的建档立卡贫困户。天有不测风云，2019年4月，潘玉春因腹痛被送往青海省人民医院住院治疗，医院诊断为急性胆囊炎。住院期间共花费医疗费用36900.58元，其中，基本医保报销16529.11元，大病医保报销7775.6元，医疗救助4291.17元，兜底医疗救助4614.64元，个人自付3690.06元，实际报付比例达90%。潘先生家属听之前的新闻说2019年开始我省的建档立卡贫困对象住院就医费用可以报付到总费用的90%，还有点不太相信，没想到自己的家人这次真享受到了这样的好政策，连连感谢党和政府。
政策解读：
2016年，我省出台了《关于打赢脱贫攻坚战进一步做好医疗救助工作的通知》，将建档立卡贫困对象纳入医疗救助重点救助对象范围，在资助参加城乡居民基本医疗保险基础上，全面落实门诊、住院、重特大疾病救助政策，最大限度减轻建档立卡贫困对象的看病就医负担。2019年，我省出台了《青海省医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年) 》，为农村贫困人口建立了兜底医疗救助制度，将农村贫困人口住院就医费用报付到总费用的90%。案例中建档立卡贫困对象潘先生的住院就医政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病医疗保险报销后剩余部分，按照80%进行救助，年最高救助限额为5万元；住院医疗救助后剩余部分中超过总费用10%的部分，由医疗救助资金给予全面兜底。
案例三十六
杨先生，大通县城关镇塔哇村村民，因患胆总管结石造成家庭贫困被认定为低收入救助对象。2019年1月，杨某某病情恶化被送往青海大学附属医院住院治疗。住院期间共花费32274元，其中，基本医保报销10117元，大病医保报销3714元，低收入医疗救助1215元，重特大疾病医疗救助4336元，个人自负12892元，实际报付比例达60.05%。
政策解读：
按照《关于进一步健全完善医疗救助制度的通知》规定，低收入救助对象在定点医疗机构住院政策范围内医疗费用，经政策减免、基本医疗保险和大病医疗保险报销后超过5000元以上的部分，按50%给予救助。每人每年救助限额为2万元。对于低收入医疗救助后个人自负超过3万元以上的部分，按照60%进行救助，年救助限额为10万元。2017年，我省出台《关于加强医疗救助与城乡居民大病医疗保险有效衔接进一步提高救助水平的通知》，将低收入救助对象重特大疾病起付线从3万元降至1万元。案例中杨先生在享受低收入救助对象住院医疗救助后剩余个人自负部分超过了1万元，故又享受了重特大疾病医疗救助政策。
案例三十七
家住大通县朔北藏族乡拉浪台村的村民祁女士，2019年6月因心律失常住进了青海省心脑血管专科医院，住院期间共花费37629.81元，其中，基本医保报销12881.25元，大病医保报销9189.33元，个人自负15559.23，报付比例为58.65%。齐女士出院后，因家庭医疗费用支出较大向乡镇人民政府申请医疗救助，县级民政部门将祁女士家庭纳入农村低收入救助范围，祁女士带着民政部门出具的低收入救助对象认定表到当地医保经办大厅，医保经办人员按照低收入医疗救助政策对祁女士此次医疗费用进行救助，共计救助9789元。最终，祁女士此次住院就医个人自负5770.23元，实际报付比例由58.65%提高到84.67%。
政策解读：
青海省人民政府办公厅印发《关于进一步健全完善医疗救助制度的通知》（青政办﹝2015﹞118号）规定，低收入救助对象在定点医疗机构住院政策范围内医疗费用，经政策减免、基本医疗保险和大病医疗保险报销后超过5000元以上的部分，按50%给予救助。每人每年救助限额为2万元。2019年3月，我省出台《青海省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》，规定在脱贫攻坚期间，农村低收入医疗救助起付线由5000元降至1500元，报付比例由50%提升至70%，每人每年救助限额为2万元。案例中祁女士的住院医疗费用，经基本医保、大病保险报销后剩余政策范围内医疗费用享受了农村低收入医疗救助政策。
案例三十八
贾女士，家住海西州格尔木市体育场社区，参加城镇职工基本医疗保险。2018年12月，贾女士病情恶化被送往青海大学附属医院住院治疗。住院期间共花费677252.06元，其中，基本医保报销109089.29元，大病医保报销416618.35元，个人自负151544.42元，报付比例为77.62%。出院后，贾女士家人前往街道办事处为贾女士申请医疗救助，县级民政部门根据贾女士家庭经济状况将其认定为支出型贫困救助对象。贾女士家人带着民政部门出具的支出型贫困救助对象认定表到当地医保经办大厅。医保经办人员按照重特大疾病医疗救助政策对贾女士此次医疗费用进行救助，共计救助59216元，最终此次住院个人自负了92328.42元，报付比例从77.62%提高到86.38%。
政策解读：
2015年，我省出台了《关于进一步健全完善医疗救助制度的通知》，进一步完善了支出型贫困救助对象住院救助政策，规定支出型贫困救助对象在定点医疗机构住院医疗费用，经政策减免、基本医疗保险和大病医疗保险报销后超过8万元以上的部分，按50%给予救助。每人每年救助限额为10万元。2017年，我省出台《关于加强医疗救助与城乡居民大病医疗保险有效衔接进一步提高救助水平的通知》，将支出型贫困救助对象重特大疾病起付线从8万元降至5万元。案例中贾女士住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后剩余部分超过了5万元，故享受了重特大疾病医疗救助政策。
案例三十九
张先生，互助县威远镇大寺村村民，因患急性髓系白血病被认定为建档立卡贫困对象。2018年底，张先生参加城乡居民基本医疗保险费用266元全额由互助县政府支付。2019年2月，张先生前往中国人民解放军第九零四医院治疗，期间共计花费医疗费用226448元，其中，基本医保报付74612.59元，大病医保报付68921.52元，住院医疗救助19280.98元，兜底医疗救助4312.44元，重特大疾病医疗救助35775.67元，个人自负22644.8元，实际报付比例达90%。2019年5月，张先生又在青海省人民医院门诊接受化疗，共计花费医疗费用1044元，其中，基本医保报付522元，门诊医疗救助469.8元，个人自付52.2元，报付比例为95%。
政策解读：
脱贫攻坚工作开展以来，我省将建档立卡贫困对象纳入医疗救助重点救助对象范围。未脱贫的建档立卡贫困对象可享受政府资助参加城乡居民基本医疗保险政策；患门诊特殊病慢性病在门诊治疗，可在基本医保报付的基础上享受门诊医疗救助政策；住院医疗费用较大的，可享受大病保险降低起付线和提高报付比例的政策。同时，对经基本医保和大病保险报付后剩余的费用，还可享受住院医疗救助政策、兜底医疗救助政策和重特大疾病救助政策，确保建档立卡贫困对象住院就医费用报付到总费用的90%。案例中建档立卡贫困对象张先生的门诊医疗费用享受了基本医保报付和医疗救助，住院医疗费用享受了大病保险倾斜性支付政策和医疗救助相关政策，最终张先生出院时只支付了总费用的10%。门诊支付5%。
案例四十
马女士，西宁市湟中县上五庄镇大一村村民，因腰椎滑脱于2016年被认定为建档立卡贫困对象。2018年底，马女士一家实现稳定脱贫并退出农村最低生活保障范围。2019年6月，马女士在青海大学附属医院住院接受治疗，期间共计花费医疗费用67775.59元，其中，基本医疗保险报付22612.84元，大病医保报付26502.26元，个人自负18660.49元，实际报付比例达72.47%。马女士想着医保给她报的挺多的，但是这次的个人自负费用也将近2万元，对她这个刚刚脱贫的家庭来说也是一笔不小的费用，所以刚刚出院的马女士又来到乡镇人民政府求助，经乡镇审核、民政部门审批，9月份，马女士一家因病致贫被再次纳入低保范围，今后马女士住院看病就医的费用可以报付到总费用的90%，全家人心里的重担瞬间就减轻了许多。
政策解读：
我省医保扶贫政策规定，已脱贫并退出低保的建档立卡贫困人口资助参保和大病保险倾斜政策延续一年，不再享受门诊和住院医疗救助政策，符合重特大疾病救助政策条件的，纳入重特大疾病救助范围。已脱贫并退出低保的建档立卡贫困对象因病返贫的，按照其家庭经济状况分别纳入低保、低收入和支出性贫困救助范围按照相应医疗救助政策予以救助。案例中马女士作为已脱贫并退出低保的建档立卡贫困对象，大病医疗保险起付线从5000元将至3000元，报付比例从80%提高到90%。马女士一家脱贫后又因病返贫，当地民政部门根据其家庭经济状况将其纳入低保范围，今后看病就医可享受兜底医疗救助政策，住院就医费用实际报付比例达90%，个人负担进一步减轻。
城乡居民跨省异地就医保障案例
案例四十一
2018年3月，循化县3岁的小娅楠在青海省妇女儿童医院就诊期间被诊断出脑性瘫痪综合症，治疗期间，病情一直未见好转。于是，省妇女儿童医院建议小娅楠的父母带孩子赴省外治疗，并给他们办理了转外治疗手续。小娅楠的父母及时在当地医保经办部门办理了异地就医备案手续后，带着孩子转往西安中医脑病医院进行治疗。在西安治疗后，小娅楠的病情有了明显好转，一家人紧绷的神经也放松下来。此次在西安治疗，总共发生医疗费用7.34万元，基本医保报销了3.9万元，大病保险报销1.6万元，出院时个人只负担1.84万元。跨省异地就医政策给这个家庭减轻了好几万元的经济负担。
小娅楠的母亲对医保工作人员说：“孩子的这个病就像无底洞，如今的医保好政策，尤其是异地就医政策让我们这些老百姓真正的减轻了负担，享受了实惠。”
政策解读：
按照我省跨省异地就医政策规定，参保人员需转省外治疗的，由省内三级医疗机构开具转诊证明，并在当地医保经办机构办理备案手续后，转往省外定点医疗机构就诊，就可执行就医地的“三个目录”和我省的报付政策，患者出院时仅承担个人自负部分的医疗费用，医保基金支付的费用由参保地医保经办机构与就医地结算，切实解决了参保人员“垫资、跑腿”问题。
案例四十二
互助县王女士，因先兆早产前往青海红十字医院就诊，经住院治疗后，母子平安，孩子的到来也给一家人增添了不少喜悦。住院一个多月后，家人在办理出院手续时，感觉报销的费用金额不对，就去询问医保经办人员，被告知因其未办理省内异地就医转诊手续，基本医疗保险在原报销政策基础上下浮10%报销，因此报销费用相对少了一些，王女士的丈夫才恍然大悟，记得政府宣传医保政策时讲到过这个政策，自己一时大意未能享受到政策红利。
政策解读：
王女士是互助县参保人员，首诊应该在互助县医院，但是其在未办理分级转诊手续的情况下，直接前往省红十字医院就诊。按照我省城乡居民医保差别化支付政策规定，参保城乡居民实行分级诊疗制度，未办理分级转诊手续或未按分级诊疗政策规定前往上一级医疗机构就诊的，医保报销比例在原政策规定的基础上下浮10%，并且下浮部分不纳入大病医疗保险报销范围。实行分级诊疗制度的目的是合理配置医疗资源，按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。基本医疗保险在制度上作了相应的设计，即，参保城乡居民三级、二级、一级定点医疗机构起付线分别为1500元、600元、100元，政策范围内住院医疗费用报付比例分别为70％、80％、90％。为了体现以人为本的理念，70岁以上老人、0-3岁婴幼儿、重度残疾人、急诊等病人不受分级诊疗制度限制，按“就近就医”的原则，自主选择定点医疗机构诊治。
案例四十三
“奶奶，我不想打针、我不想吃药，我想上学，我的同学还等着我一起上学”。小军边哭边跟奶奶诉说着自己的委屈。自2018年11月小军因患韦格纳肉芽肿病至今和父母往返北京接受治疗。在了解异地就医政策后，及时在医保部门办理了转诊手续，备案后前往北京治疗。期间，共住院治疗6次，产生医疗费用10.49万元，基本医保+大病保险+医疗救助报销了7.1万元，个人负担了3.39万元。更让孩子父母欣慰的是，实行跨省异地就医政策后，在北京就医只需要支付个人自负部分的医疗费用，其余费用由参保地医保部门负责与就医地结算，再不需要家庭垫资所有费用，避免了为给孩子治病到处借债的无奈和尴尬。
政策解读：
因病需要赴外省就医治疗的患者，按照分级诊疗制度要求，需在当地医保部门进行备案，然后赴外省定点医疗机构就医看病。就诊中医疗费用除个人自负部分外，其余部分通过跨省异地就医结算平台完成了即时结算，解决了以往垫资的问题。实现了信息多跑路，参保人员少跑路的惠民政策。
按照国家和我省跨省异地就医直接结算政策规定，参保人员跨省异地就医前做好以下准备，一是先备案：到医保经办机构提交备案表，便于医保部门之间的费用结算；二是选定点：选定纳入全国异地就医直接结算平台的定点医疗机构；三是持卡就医：就医地定点医疗机构通过社保卡识别参保人员身份后，即可以直接结算。
案例四十四
化隆县韩女士及其丈夫长期在西安市打工，2017年3月韩女士突发脑梗，韩女士的丈夫听说长期在外面打工的参保人员可以直接在外地住院报销，不需要垫付医疗费用，随后与化隆县医保部门联系，工作人员给其办理了异地备案后，如愿在西安做了手术，医疗费用直接在医院“一站式”结算。住院期间共产生医疗费用5.86万元，基本医疗保险报销了3.73万元，大病保险报销了1.16万元，出院时个人只付了0.97万元。出院后的韩女士说“多亏了国家异地就医的好政策，我们在外地打工也不愁治病了。这次在西安的住院费用出院时就直接报销结算了，也不需要提前垫付医疗费用，我省的医保政策真是越来越好了”。
政策解读：
我省跨省异地就医政策规定，赴外省就业创业参保城乡居民，因病在就业地定点医疗机构治疗的，在参保地进行备案后，持个人社保卡，在就医医院看病治疗，其发生的医疗费直接在医院“一站式”结算，个人只需支付自负部分医疗费用即可。
案例四十五
在新疆打工的玉树籍代女士，2018年10月因患肝包虫病，到新疆医科大学第一附属医院就诊治疗，住院期间共花费2.47万元。该疾病后续还需多次巩固治疗。
患者家属到医保经办机构报销费用时，医保经办机构了解到患者情况，为患者详细解释政策并做了相应的异地备案工作。因该医疗机构没有实现跨省异地就医直接结算联网，所以需回参保地报销。
医保经办工作人员根据政策为患者报付医疗费用1.57万元，其中基本医保报销1.01万元，大病保险报销0.56万元，个人负担了9000元，极大地减轻了代女士一家的医疗费用负担。
政策解读：
2018年，我省将赴省外的就业人员纳入了跨省异地就医范围。政策规定，省外就业人员在跨省异地就医时，就诊医疗机构尚未在全国异地就医平台联网的，暂时无法实现直接结算，需在当地医保经办部门备案，治疗结束后拿治疗期间的相关诊断证明，费用发票等回参保地手工报销，其待遇按跨省异地就医政策执行。
儿童白血病基本医保+保障案例
案例四十六
2019年6月27号，大通县桥头镇3岁的男孩轩轩有一些咳嗽、发烧。妈妈带着他前往大通县卫生院就诊，在做完常规检查后发现血常规中血小板的数值非常低，只有20×10^9/L，（血小板正常值（100到300）×10^9个/L）。
在医生的建议下，轩轩的父母第二天一大早就带他来到青海省妇女儿童医院，结果不幸查出患有急性淋巴细胞白血病。从发病到如今短短的几个月中，年纪小小的轩轩已经住院5次，住院总费用高达12万，给本来就不富裕的家庭带来了很大的负担。
最近的两次住院分别花费8145.72元和8952.37元，城乡居民基本医保分别报销3455.59元和3632.69元、民政救助分别报销3344.45元和3657.79元，白血病专项基金分别救助531.12元和766.65元。总计报销分别为7331.16元和8057.13元，报销比例分别达到90%。同时在医院的结算窗口还设有专门的绿色通道。
身心俱疲的轩轩爸爸说：“治疗小孩的疾病是一个长期的攻坚战，我们家的经济压力越来越大,最近的两次我们花费了1.7万多，除居民医保和民政救助之外还有白血病专项基金救助，这对于我们老百姓就是实实在在的政策福利，感谢《青海省儿童白血病基本医保+五位一体医疗保障专项救助行动》，给我们老百姓带来了实实在在的政策红利”。
政策解读：
青海省提出了“基本医保+大病保险+医疗救助+公益补充保险+慈善救助”五位一体的青海儿童白血病救助保障新模式，力争走出一条政府医保机构、商业保险机构、社会慈善组织和各方面力量共同协调配合，在我省基本实现免费治疗儿童白血病的有效途径。
对已确诊的14周岁以下白血病儿童和每年新增的14周岁以下白血病儿童，经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免后的剩余医疗费用（含自费），由公益补充保险按90%给予兜底保障，儿童白血病专项兜底保障资金年最高支付限额为20万元。
案例四十七
家住大通新庄镇的军军，家境贫寒。妈妈在家务农，父亲在西宁打工，家里还有一个年幼的姐姐和年迈身患残疾的爷爷。
2019年8月军军在青海省妇女儿童医院确诊为急性非淋巴细胞白血病。这给本就贫困的家庭带来沉重的一击，但是让军军父母更揪心的是孩子是罕见的B型阴性熊猫血，让本就复杂的配型变得更艰难。
9月2日到9月30日军军又在省妇女儿童医院住院化疗，住院总花费72362.07元。其中城乡居民基本医保报销35530.77元，大病医保报销18607.84元，民政救助报销11047.01元，白血病专项基金救助268.65元。合计报销总费用65454.27元，报销比例高达90%。
军军的父亲说：“为了照顾孩子，我已经一个多月没有出去打工了。幸亏有国家的好政策，医保的好福利。还有白血病专项基金。虽然儿子年龄这么小，受了很多罪，但是我们农民也能看得起病了，希望儿子尽快好起来，感谢党给我们带来的好政策，希望有越来越多的好政策惠民利民。”
政策解读：
案例中的白血病患儿军军在“基本医保”+五位一体的医疗保障救助下，顺利完成了初期的化疗。军军住院后通过基本医保+大病报销、医院减免10%以及公益补助后，报销比例高达90%，大大减轻了其家长的经济负担。
具有我省户籍14周岁以下且参加我省城乡居民基本医疗保险的儿童白血病患者为专项救助对象。救助时间为2019年9月至2024年8月31日。
青海省妇女儿童医院、青海大学附属医院为此救助项目的定点医疗机构。
案例四十八
小欣然是青海省海东市平安县的一名四年级的小学生，一个月前因感冒受凉后出现发热、咳嗽、咳痰等症状送往县医院进行诊治，血常规提示有异常，随即患儿的母亲董女士将小欣然送往青海省红十字医院予以升白治疗后，复查血常规依然异常。于是前往青海大学附属医院进行进一步的骨髓穿刺，诊断为急性淋巴细胞白血病和淋巴肉瘤细胞白血病，需要进行化疗。
孩子的母亲说：“当医生说检查结果的时候，我脑子一片空白，我们孩子才十岁啊，这对于我们家来说无疑是晴天霹雳，医生说后续还需要很大一笔费用，我们一家子该如何是好。”孩子母亲和父亲每天以泪洗面，就在一家人陷入绝望的时候，青海省出台了白血病儿童的福音，基本医保+五位一体救助项目。
小欣然这次治疗总花费9370.02元，基本医保报销了3830.08元，城乡居民儿童白血病专项救助基金报销了4048.94元。患儿家庭自己才花了937元，这个政策使一家人又看到了生的希望。
政策解读：
根据《青海省儿童白血病“基本医保+”五位一体医疗保障专项救助行动实施方案》相关要求，切实做好我省白血病儿童医疗保障工作，进一步减轻白血病儿童家庭看病负担。救助对象：具有本省户籍14周岁以下且参加我省城乡居民医疗保险的白血病儿童，已入院时的年龄界定专项救助范围。
案例四十九
来自青海省海东市民和县干沟乡的小瑞今年7岁了，1年前因间断发热、咳嗽20余天被送往青海大学附属医院进行全血细胞分析，诊断明确为急性淋巴细胞白血病，危险程度为中危。
目前小瑞处在维持化疗阶段。刚上一年级，和其他一年级的同学来说，小瑞有点特别，9月1日别的同学都开学了，小瑞却在医院进行返院化疗，小瑞告诉父亲说自己很想去学校参加开学典礼，不想来医院，父亲听了也很心酸。有一点欣慰的是，此次来医院医生告知小瑞的父亲说青海省出台了白血病儿童的福音，基本医保+五位一体救助项目，可以享受城乡居民儿童白血病专项救助基金。这次治疗产生费用4718.97元，基本医保报销了1593.38元，儿童白血病专项救助基金报销了2341.13元。自己只花了471.9元，小瑞的父亲很激动，好的政策减轻了家庭的经济负担，也可以让备受疾病折磨的一家人轻松许多了。
政策解读：
根据《青海省儿童白血病“基本医保+”五位一体医疗保障专项救助行动实施方案》（青医保发﹝2019﹞99号）明确规定，儿童白血病专项救助定点医疗机构是青海大学附属医院、青海省妇女儿童医院，住院医疗费用经基本医保、大病保险和专项救助后，实际报付比例达到90%，家庭仍有困难的可通过红会“小天使”基金会救助，基本实现免费治疗。
案例五十
小强家住青海省西宁市城西区五四西路附近，是一名刚上初一的中学生，小强在9个多月前（2018年12月20日）因发热，乏力伴皮疹10余天被家人送往青海大学附属医院进行诊治，发现血细胞有异常，进行骨髓穿刺，确诊为急性淋巴细胞白血病，危险程度为中-高危，目前小强处在维持化疗阶段。
2019年9月1日返院化疗，门诊以急性白血病收住入院，医生为其办理手续的时候告知小强的父亲说这次不用担心费用了，因为青海省出台了白血病儿童的福音，基本医保+五位一体救助项目，可以享受城乡居民儿童白血病专项救助基金。这次治疗产生费用56088.16元，基本医保报销了25717.11元，大病医保报销19014.71元，儿童白血病专项救助基金报销了5748.52元，自费了5607.81元。小强的父亲对医生说：“因为这个病，家里人为此四处奔波，到处借钱，我也在拼命工作，晚上还去跑滴滴，这下省上出台了这项政策，我们也能稍微心里轻松一点了，真的太好了！”
政策解读：
基本医保+专项救助措施经基本医保、大病医保、医疗救助、医疗机构减免、公益补充保险救助后，白血病儿童医疗总费用报付比例达90%。小强住院总费用56088.16元，基本医保报销了25717.11元，大病医保报销19014.71元，儿童白血病专项救助基金报销了5748.52元，共报销50480,34元，占总住院费用90.00%。
案例五十一
家住青海省西宁市城西区杨家寨的8岁女孩小妍，11个月前因腰部疼痛3月，发现血三系减少1周，就诊于青海大学附属医院，检查后进一步行骨髓穿刺，明确诊断为急性淋巴细胞白血病，医生向小妍父母详细交代病情并签化疗同意书，继续就诊于青海大学附属医院，小妍的父母听到是白血病，感觉天都要塌了，女儿一向懂事开朗，却得了白血病，一家人陷入谷底。
这次入院化疗，听说青海省出台了白血病儿童的福音，基本医保+五位一体救助项目，可以享受城乡居民儿童白血病专项救助基金。这次治疗产生费用4742.18元，基本医保报销了1520.88元，儿童白血病专项救助基金报销了2410.55元，自费了472元，这次有了这个新出台的好政策，减轻了家里的负担，不像之前一边治病一边痛哭，发愁费用，小妍的父母真心感谢“雪中送炭”的好政策。
政策解读：
根据《青海省儿童白血病“基本医保+”五位一体医疗保障专项救助行动实施方案》规定，基本医保+救助时间自2019年9月1日至2024年8月31日。患儿住院费用经基本医保、大病医保、医疗救助、医疗机构减免、公益补充保险救助后，白血病儿童医疗总费用报付比例达90%。
案例五十二
来自青海省海西州的小祥今年7岁了，一年前因持续感冒，发热，确诊为急性淋巴细胞白血病。近来发现白细胞降低一个多月，父母赶紧带小祥来青海省妇女儿童医院进行住院治疗，小祥已经完成第六十周的维持化疗，这是小祥第19次入院了，本该幸福的童年却是与扎针抽血相伴，看着别的小朋友去读书，他总会问，我什么时候才能去上学。化疗总费用高达29万余元，给本就不富裕的家庭带来了巨大的经济负担，前期通过基本医保+大病报销+省红十字会“小天使基金”等共报销了16.5万元，但是还有十几万的借款压得小祥一家喘不过气。
此次来医院化疗，医生第一时间告知小祥的父亲青海省出台了白血病儿童的福音，基本医保+五位一体救助项目，可以享受城乡居民儿童白血病专项救助基金。出院时，由护士全程帮助小祥家长办理了出院手续，这次化疗产生费用6269.75元，基本医保报销了2638.38元，儿童白血病专项救助基金报销了2641.26元，自费了626.98元，小祥的父亲握着护士的手激动地说道：“我们已经化疗了一年多了，我感觉每天都在度日如年，不知道什么时候是个头，现在省上又出台了这样的好政策，真的很及时，为更多像我们家小祥一样的白血病儿童带去了生的希望。”
政策解读：
儿童白血病专项兜底保障报付费用在定点医疗机构直接结算，未能在定点医疗机构实现直接结算的，患者出院后将住院相关资料提供商业保险机构，由商业保险机构按规定时限结算相关费用。小祥住院的医疗费用经基本医保、大病医保、医疗救助、医疗机构减免、公益补充保险救助后，白血病儿童医疗总费用报付比例达90%。符合条件的可纳入红十字会“小天使”基金会继续给予救助，切实减轻患儿家庭就医负担。
案例五十三
家住青海省海东市乐都县的7岁女孩儿小媛，发高烧持续治疗后仍然不退，到县医院做血常规检查，结果发现白细胞较高，血小板和红细胞严重偏低，立马送到青海省妇女儿童医院进一步检查，确诊为急性淋巴细胞白血病。这个病对于一个家庭来说无疑是晴天霹雳，所需要的费用对于一个普通的农村家庭来说就是个天文数字，父母外出打工，奶奶年老多病，一直靠政府救济，虽然小媛才7岁，但是从小到大非常懂事，奶奶哭着说：“为什么这么懂事的孩子会得这样的病，为什么老天如此残忍。”医生护士安慰小媛的家人并告知青海省医疗保障局出台了基本医保+五位一体救助政策，是白血病儿童的福音，小媛住院可以享受城乡居民儿童白血病专项救助基金。此次医疗费用为1331元，医疗救助了1060.2元，儿童白血病专项救助基金报销了110.62元，自费了133.1元。对于这个家庭来说，虽然今后的治病道路异常的艰难，但是好在省医疗保障局出台的政策让小媛一家有了些许安慰与期待。
政策解读：
按照省医保局99号文件规定，经基本医保、大病医保、医疗救助、医疗机构减免、公益补充保险救助后，白血病儿童医疗总费用报付比例达90%。小媛住院总费用1331元，省妇女儿童医院是三级甲等医院，未达到城乡居民三级医院住院起付线1500元，但因是低保人员，民政救助报销1060.2元，儿童白血病专项救助基金报销138.1元，共报销1198.3元，占总住院费用90.03%。
案例五十四
2018年3月，家住青海省海东市民和县的5岁小男孩儿小发，家庭十分贫困，为了给妻子和两个儿子更好的生活，父亲离开家乡外出打工，然而，不幸的是他们的小儿子小发被确诊患上了急性白血病，白血病三个字，从心理和身体上击垮了这一家，值得庆幸的是小发的病情并不十分危急，只要及时就医，通过化疗可以基本治愈。但是高昂的治疗费用，让这个本就一贫如洗的家庭再次陷入了深渊。为了给孩子治病，一家人到处借钱，想尽了各种办法，这次9月份在青海省妇女儿童医院住院，医生告知青海省医疗保障局出台了基本医保+五位一体救助政策，住院总费用可以报销到90%。小发此次医疗费用为7182.99元，基本医保报销了2280.02元，儿童白血病专项救助基金报销了3694.37元，自费了718.3元。庆幸的是，因为治疗没有中断，小发的病情已经有了大幅的好转，所以生命有痛，健康多好！真心祝福这些可爱的孩子们能够尽快康复，去看看世界之美，感受生活的美好与希望。
政策解读：
为切实解决儿童白血病家庭医疗费用负担，省医疗保障局广泛发动社会力量和慈善组织，积极探索建立“基本医保+大病保险+医疗救助+公益补充保险+慈善救助”五位一体保障新模式，与北京新阳光慈善基金会及第三方开展合作，出台了《青海省儿童白血病“基本医保+”五位一体医疗保障专项救助行动实施方案》，患儿住院费用实际报销比例达90%。
案例五十五
家住乐都县李家乡的吉吉，今年10岁了。他的父母常年在西宁打工挣钱维持一家人的生活，日子虽然不是很富裕，但是一家人生活的很幸福。然而，天有不测风云。吉吉在2018年8月感觉浑身没劲，而且持续不断的发烧，父母带他来到青海省红十字医院检查确诊为急性淋巴细胞白血病，这让吉吉的父母久久不敢相信。他们到处借钱来给吉吉治疗，前前后后花光了所有的钱，但是吉吉的治疗不能中断。2019年9月2号吉吉又再次在青海省妇女儿童医院住院进行放化疗，9月5号出院时，吉吉的父亲在医院的窗口结算报销，发现这次住院花费的总费用是4589.75元，基本医保报销1433.92元，跟以往不同的是结算单还出现了医院减免费用315.58元，并且有兜底保障基金救助2381.28元，报销合计共4130.78元，报销比例达90.00%。吉吉的父亲感到不解，医院计算窗口的工作人员赶忙耐心地解释道2019年9月1号针对白血病儿童报销的政策，吉吉的父亲听后激动地说：“孩子年龄这么小，受了这么多罪，我们作为家长看着真是心疼，但是国家让我们负担的经济压力越来越小，我们一定不会放弃希望。”
政策解读：
2019年，我省实施了“基本医保+”五位一体医疗保障新模式，患儿住院医疗费用经政策减免、基本医保、大病保险、医疗救助报销后，剩余部分由定点医疗机构再减免10%，其余医疗费用（含自费）由公益补充保险给予兜底保障，使儿童白血病患者总医疗费用报付比例达到90%。
门诊特殊病慢性病保障案例
案例五十六
今年5月，83岁的退休职工杨某到省级医保经办窗口反映，由于年龄偏大、听力较差、行动不便、现居住地与市区相距较远等实际问题，在糖尿病并发症发作时选择了相对较近的专科医院进行治疗，出院时由于该院不具备门诊特殊病慢性病鉴定资格，需携带病例到其他医疗机构进行鉴定，但反复与几家医疗机构联系后，分别答复对住院病例不予互认，需重新住院方可鉴定，对此，老人很不理解，找到了省级医保经办窗口请求协助。
工作人员考虑到杨某年事已高，行动不便，为减少住院重复检查，减轻个人和医保基金负担等实际问题，主动与就近的医疗机构联系，说明情况，反复沟通，最终通过以医疗检查检验结果互认方式，解决了老人的难题。给老人办理了“慢性病医疗证”，并详细向老人介绍宣传了门诊慢性病政策。
老人领取“慢性病医疗证”时，再三表示感谢，不停的说着国家的好政策才让我们老百姓感到真真的踏实，切实感受到了医保的福利。
政策解读：
糖尿病、高血压III期政策范围内门诊医疗费用10%的参保单位由公务员医疗补助资金报付80%，个人负担20%，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额为5000元。其余肝硬化、再生障碍性贫血等13种门诊特殊病慢性病，政策范围内门诊医疗费用是公务员医疗补助资金报付80%，个人负担20%，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额为3000元。15种疾病中，参保人员患两种及以上门诊特殊病慢性病的，在支付限额高的病种待遇基础上，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额再增加2000元。
6%的参保单位公务员医疗补助资金报付70%，个人负担20%，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额为3000元。其余上述政策与10%缴费单位一致。
案例五十七
家住海西州天峻县的参保城乡居民鲁某某被诊断患有尿毒症，每周需要靠三次透析才能维持身体各项机能的正常，由于对政策了解不到位所以没有及时办理门诊慢性病医疗证，导致每次治疗都需要先办理住院才能报销相关医疗费用。花时间花精力不说，还增加了家庭经济负担。后在病友的介绍下求助省级医保经办机构，工作人员与所在基层经办机构沟通协调，及时为鲁某某办理了门诊慢性病医疗证，同时详细介绍了城乡居民享有的门诊慢性病政策。
鲁某某所患的疾病归类为慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析），属于城乡居民医保门诊慢性病特殊病病种，享受年最高支付限额10000元报销。住院期间不享受普通门诊待遇。
鲁某某表示党和国家的医保惠民政策是真正解决老百姓实际困难的好政策，他再也不用每次先去住院再做治疗这么复杂了。
政策解读：
青海省统一实行城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度。全省城乡居民医保门诊慢性病特殊病病种统一为25种。门诊慢性病特殊病起付标准为200元，报销比例三级定点医疗机构为50%，二级及以下定点医疗机构为70%。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病）、器官移植术后抗排异治疗、血友病4种病种的统筹基金年最高支付限额为10000元，其他病种每人每年最高支付限额为2000元。同时患多种慢性病特殊病的人员，按病种最高限额标准执行。
案例五十八
果洛州卓玛是建档立卡贫困人口，58岁，有10年高血压史。2年前出现轻度活动后呼吸困难，夜间阵发性端坐呼吸，间断踝部水肿。近期反复呼吸困难，伴双下肢重度水肿3个月。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗。近3月持续端坐入睡，体重增加8kg，夜尿（2-3次/夜），双下肢重度水肿。自医保局开展了“送医保入户”宣传活动，家里人才知道住院看病能报到90%，高血压病的门诊医药费用医保还能报销，在家人陪伴下到县医院就诊，住院进行系统治疗后病情好转出院，回到所属地办理了城乡居民门诊慢性病医疗证，每年由医保基金最高支付医药费用2000元，使得卓玛在高血压的后期治疗中再也不用担心过多的经济负担了，同时也能保证按时用药系统治疗，避免了再次出现高血压危象而导致住院的情况，减轻了病人的经济负担，避免了医保基金的浪费。
政策解读：
青海降低贫困人口门诊特殊病慢性病病种鉴定医院级别。由省内三级或市州最高级别降为县域内有相关病种诊断科室的定点综合医院，并简化申报程序、减短申报时间，确保复合条件的贫困人口及时纳入保障范围内。明确将享受门诊特慢病待遇期内发生符合规定的药费、检查费和治疗费均纳入报销范围，及时、准确报付医保待遇，确保贫困人口全面享受门诊特慢病政策，减轻贫困人口负担。
案例五十九
张某，西宁市退休职工，两年前因反复气促、疲乏失眠、伴尿少、双下肢可凹性水肿收住青海省人民医院治疗。完善各项检查后诊断为慢性肾功能不全。
经系统治疗后病情稳定，但因慢性肾功能不全需长期治疗，最主要的方式就是进行血液透析，血透治疗一般每周3次，每次4～6小时。每月的透析费用大约在5000-6000元，如能坚持合理的透析，大多数血透病人的生活质量显著改善，不少病人能存活15～20年以上。
医生为张某提供了门诊慢性病特殊病相关表格并进行了办理流程解释，张某顺利办理门诊慢性病医疗证。
政策解读：
按照西宁市门诊特殊病慢性病政策规定，享受门诊特殊病慢性病待遇的参保人员，其发生的治疗相应病种且符合规定的门诊医疗费，由统筹基金按政策规定进行报销。肾功能衰竭肾透析医保统筹基金年最高支付限额为50000元。
案例六十
家住黄南州的王某参加的是城乡居民医保，5月突然不明原因出现恶心，食欲下降，全身无力，尿黄眼黄等表现；且自觉容易疲劳，食欲欠佳，腹胀等。自行前往医院检查，当地医院要求其转往青海省传染病医院进行检查治疗，后明确诊断为急性丙型病毒性肝炎。经住院系统治疗后病情稳定，但需长期进行抗病毒治疗，医生告知其按照城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策折页的流程办理医保门诊特殊病慢性病证享受待遇，患者可以继续进行维持治疗。王某得知医保政策后不停的说感谢政府：“要是没有这样的好政策，我们看病的压力会很大。”
政策解读：
黄南州职工医保门诊特殊病慢性病政策规定，丙型肝炎政策范围内门诊医疗费用由基本医保统筹基金按比例报销，三级定点医疗机构为50％，个人负担50%；二级及以下定点医疗机构为70％，个人负担30%，门诊特殊病慢性病起付标准为200元，年度内统筹基金累计支付限额为1万元。
案例六十一
玉树州的罗布增参加的是城乡居民医保，今年62岁，因长期游牧生活，风里来雨里去，导致膝关节严重变形，近两年伴随各小关节变形、疼痛、僵硬。近期上述症状加重。晨起各关节僵硬，关节活动不灵活。遂到省城医院就诊，确诊为类风湿性关节炎，需要长期系统治疗。患者在医院门口公交站台看到城乡居民医保门诊特殊病慢性病政策宣传，才知道他的病在门诊发生的医药费用医保每年还能报销2000元，按照宣传栏公布的医保局电话进行了咨询，让医生填写了门诊特殊病慢性病申请表，回属地办理门诊特殊病慢性病医疗证并享受相关待遇。患者笑着说：“这下子底气足了，可以按医生说的进行长期药物维持治疗，病肯定就会好了”。
政策解读：
城乡居民医保门诊特殊病慢性病病种具体是：糖尿病、高血压、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、器官移植术后抗排异治疗、血友病、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺原性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、精神病、慢性胰腺炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎、痛风、癫痫。起付标准为200元，报销比例三级定点医疗机构为50％，二级及以下定点医疗机构为70％。
案例六十二
雷某，今年72岁，企业退休职工，有近50年饮酒史。近两月自觉食欲差，倍感疲乏。因考虑到家庭不是很富裕，老伴没有工作，近期又查出类风湿性关节炎。自己一个月3000多元的退休工资刚够老两口的生活开支，老伴也是疼痛加剧了自己随便买点药吃，根本不敢去医院进行系统检查治疗。
前几天雷某忽然晕倒，被亲戚朋友送往省人民医院就诊，经系统检查确诊雷某患胃癌已到晚期，且已转移其他多个脏器。雷某女儿听说后从外地赶回家中，经过短期治疗后打算出院在门诊进行化疗。雷某女儿通过咨询当地医保经办机构工作人员顺利为其父母双方办理了门诊慢性病特殊病医疗证。
雷某拿到门诊慢性病特殊病医疗证后激动得热泪盈眶，不停的说：“感谢党的好政策，感谢医保带来的好福利，我们老两口终于可以按时好好吃药，好好治病了”。
政策解读：
案例中雷某为省级企业退休职工，按照《关于调整青海省省级职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病有关政策的通知》（青人社厅发〔2017〕76号），恶性肿瘤放化疗统筹基金年最高支付限额为70000元。雷某老伴为参加基本医疗保险的城乡居民，门诊特殊病慢性病起付标准为200元，报销比例三级定点医疗机构为50％，二级及以下定点医疗机构为70％，每人每年最高支付限额为2000元。
案例六十三
西宁市退休职工李某，有多年高血压史，一年前因动脉粥样硬化导致脑中风送往医院进行治疗，经过系统治疗后病情稳定出院。李某因患高血压病已享受西宁市职工医保门诊特殊病慢性病待遇，由于李某伴有多年高血压又伴有脑中风后遗症，后期还需长期巩固治疗并进行康复训练，个人账户基金不够使用，医疗费用支出压力较大，其女儿给西宁市医保局打电话咨询看有没有政策减轻家庭经济负担，医保经办人员详细介绍了医保政策，其父患中风后遗症在职工医保门诊特殊病慢性病病种范围，还可以享受这种病的慢性病待遇。
李某门诊慢性病医疗证上增加了该病种，因李某有两种慢性病，因此可以享受多种病种的门诊特殊病慢性病政策。
政策解读：
案例中李某患两种特殊病慢性病，按照西宁市职工医保门诊特殊病慢性病政策规定，享受一种特殊病慢性病的患者年医保统筹基金最高支付3000元，享受两种以上门诊特殊病慢性病待遇的再增加2000元。合并多种特殊病的按最高定额的病种支付。李某因患高血压和中风后遗症两种慢性病，年职工医保统筹基金最高可以支付5000元。
案例六十四
2013年，苟某的妻子癫痫突发，在西宁辗转治疗8个多月，只有小学文化的覃某靠着多年务农攒下来的一点积蓄，根本无法支付昂贵的治疗费，而一对上学的儿女也正是需要花钱的年纪，覃某说那时候的他，第一次感觉到无能为力。
无助的苟某听信村里人的劝导，到处讲迷信，做祷告，祈祷妻子病好。可妻子的病并没有得到好转。就在自己走投无路时，当地党委政府及时了解他家的情况，并详细介绍了城乡居民门诊特殊病慢性病政策，从政策上解决一家人的难题，给了苟某一家人经济上的支持。
苟某给我们算了一笔账，靠着城乡居民门诊特殊病慢性病政策的支持，妻子的病逐渐好转，能够打理家务、孩子们也能安心好好上学了。他说，如今生活越过越有盼头，这多亏了党和政府让他重拾希望、医保政策让一家人过上了安定的生活。
政策解读：
2016年，我省实施了城乡居民基本医疗保险省级统筹，全省城乡居民医保政策统一，苟某的妻子办理了享受城乡居民医保门诊特殊病慢性病待遇的手续，按照政策规定所患癫痫病在门诊治疗发生的医疗费用年度内，统筹基金可以最高支付2000元。门诊特殊病慢性病起付标准为200元，报销比例三级定点医疗机构为50％，二级及以下定点医疗机构为70％。每人每年最高支付限额为2000元。
案例六十五
参加城乡居民医保的马某，今年39岁，在一家公司开车，月工资1600元，妻子在家务农，并照顾可爱的女儿小星星，小星星今年9岁了，学习成绩优异，聪明伶俐 。
马某因为长期开车，吃饭很不规律，一月前和朋友进食油腻食物、饮酒后自觉腹痛难忍，平躺时疼痛加重，蜷曲身体时疼痛有所缓解。家人及朋友将其送往青大附院就诊，经诊断为慢性胰腺炎。
这次住院花了不少钱，自己有一个多月没上班了，全靠妻子几百元的低保生活，可女儿还要上学，我们也是没办法了。“现在父母都这么老了，我没尽过一天孝道，反而还要父母操心我，我真是没脸见人!”马某叹息着。
主治医生为其介绍了慢性胰腺炎的特殊性，并介绍了城乡居民门诊慢性病特殊病政策，马某听到政策后连连感谢医保好政策给老百姓带来的实惠。
政策解读：
按照《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，城乡居民医保门诊特殊病慢性病起付标准为200元，报销比例三级定点医疗机构为50％，二级及以下定点医疗机构为70％。每人每年最高支付限额为2000元。
国家抗癌药品“双通道”保障案例特药是因治疗重特大疾病需要使用一些费用较高、疗效确切且无其他治疗方案可替代的特殊治疗药品。特药政策有效减轻了部分患者医疗费用负担，实现了重特大疾病精准支付。
案例六十六
互助县赵女士，因患小肠恶性肿瘤一直在医院住院治疗。治疗期间需要长期服用甲磺酸伊马替尼，该药品价格较高，因此赵女士经济负担较重。2018年10月自实施基本医疗保险特殊药品政策后，赵女士在特殊药品定点零售药店“青海国药控股医药连锁有限公司”购药，并按照住院政策享受医保待遇，进行了特殊药品直接结算，极大程度减轻了赵女士的医疗费用负担。赵女士说：“以前听其他患者说，主治医生开的口服药自己可以去药店购买，医保还可以报销，现在一试，还真是有这样的惠民政策，以后我能安心接受治疗，不用再为没有钱看病而担忧。”
政策解读：
2018年我省出台医疗保险特殊药品使用管理有关政策，将国家谈判药品和《青海省基本医疗保险工伤保险生育保险药品目录（2017年版）》中的4种抗肿瘤靶向药品纳入特殊药品范围。需使用特殊药品治疗的参保患者可凭责任医师开具的处方在定点医疗机构住院和门诊使用，或到定点零售药店购买，按现行住院政策规定报付。且门诊使用或零售药店购买特殊药品不设起付线，为参保患者打开了定点医疗机构和定点零售药店使用特殊药品的“双通道”模式。
案例六十七
家住城西区张女士是一名下岗职工，参加了我省城乡居民医保，丈夫是铁路公司职工。2017年，张女士经常发热盗汗，身体多处疼痛，并伴有淋巴结肿大症状，于是前往青海大学附属医院检查，被诊断为多处淋巴结恶性肿瘤。从此张女士成了青海大学附属医院的“常客”。2017年至今，她先后住院四次，累计花费医疗费用4.01万元，基本医保累计报销1.93万元、大病医保累计报销6000元，综合报销比例为43.94%。因恶性肿瘤的治疗特殊性，有些药品只能在定点特殊药品销售药店购买，所以从2018年11月至2019年5月，张女士先后在青海国药控股医药连锁有限公司（胜利路店）购药8次，购药总费用共2.82万元，门诊特药报销1.58万元比例达到56.03%。
政策解读：
根据青海省人力资源和社会保障厅印发的《关于医疗保险特殊药品使用管理有关问题的通知》（青人社厅发﹝2018﹞73号）规定，参保患者住院期间，所在定点医疗机构如无此类特殊药品的，可凭责任医师处方到特殊药品定点零售药店购买，并按照现行住院政策规定报付。解决了参保患者外购特殊药品用药问题。
案例六十八
湟中县上新庄镇吴先生参加了城乡居民医疗保险，家中有两个正在上初中的孙子，儿子常年在外打工收入微薄，一家人生活困难。2018年7月10日，吴先生因咳嗽咳痰、胸部不适，在城北区大堡子镇中心卫生院住院治疗8天，出院后病情出现反复。咳嗽咳痰严重并且痰中带血。7月份吴先生前往青海大学附属医院检查，被确诊为右肺恶性肿瘤。因治疗需要，吴先生在青海国药控股医药连锁有限公司（胜利路店）购药8次，购药费用共计9.36万元，基本医疗保险报销4.59万元，大病医疗保险报销1.42万元，报销比例为64.16%，切实减轻了吴先生的用药负担。吴先生逢人就说：“以前只能在医院开药，要是在药店买药，需要自己花钱掏腰包，现在我们青海的医保政策就是好，高价的救命特殊药也可以在门诊、药店开药购买，还能享受和住院一样的报销政策！”
政策解读：
根据我省基本医疗保险特殊药品使用管理规定，参保人员在定点零售药店或门诊购买使用特殊药品，按规定享受现行的医保住院政策，且参保患者在门诊使用或零售药店购买的特殊药品费用，按开具处方的责任医师所在的定点医疗机构相应级别的住院政策规定纳入医疗保险统筹基金报付，不设起付线。
案例六十九
70岁的湟源县大华镇老人魏先生，他和老伴身体都不好，需要长期服药，两人都参加我省城乡居民医疗保险，且都患有糖尿病并享受门诊特殊病慢性病待遇。2017年，魏先生突然感到身体不适，被送到青海大学附属医院检查，被诊断出患有肺恶性肿瘤。住院治疗期间，花费医疗费用5.79万元，基本医保报销2.65万元、大病医保报销1.02万元，实际报销比例为63%。出院后，魏先生按照医生开具的处方，按用药需求直接在青海国药控股医药连锁有限公司购药治疗，省去了以前去医院开药的环节。期间，魏先生在药店购药花费了2.02万元，基本医疗保险报销1.3万元，医保报销比例为64%。老人说：“特殊药品政策，解决了我们这些特殊群体反复去医院，看病难吃药贵的问题呀！
政策解读：
为确保参保患者用药和治疗安全，使用特殊药品的参保患者实行“三定”准入管理，即特殊药品医疗机构、零售药店、责任医师。同时，作为特殊药品定点零售药店要满足信誉好、能够保障供应、确保后续服务、具备“冷链系统”等特殊要求，为符合享受特殊药品政策的参保人员提供购药服务。参保人员可持责任医师开具的处方，到以上定点零售药店购药，享受住院医保待遇。
案例七十
大通县黄家寨镇50多岁的老人王女士，是当地建档立卡贫困户，由医疗救助资金资助其参加城乡居民医疗保险，老人患有多年的慢性支气管炎，每年冬季都会咳嗽不止。2018年12月，老人因胸痛、咳痰带血严重，由其子女送往西宁市第二人民医院就医治疗，被诊断出肝癌。老人的儿女均在西宁打工，收入有限还要抚养孩子，严重的病情让老人的子女背负沉重的经济压力和精神压力。老人的子女听闻特药政策后，专门前往医保经办服务网点详细咨询，了解后心中稍有宽慰。2019年1月至2019年5月，老人的子女在青海国药控股医药连锁有限公司（胜利路店）购盐酸埃克替尼片5次，购药总费用共2.42万元，基本医疗保险报销1.36万元，比例达到56.2%。
政策解读：
盐酸埃克替尼片为蛋白激酶抑制剂，用于治疗EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌，是抗肿瘤靶向药品，属特殊药品之一。根据我省基本医疗保险特殊药品使用管理规定，参保人员在定点零售药店购买使用特殊药品，按规定享受现行的医保住院政策，且参保患者在定点零售药店购买的特殊药品费用，按开具处方的责任医师所在的定点医疗机构相应级别的住院政策规定纳入医疗保险统筹基金报付，不设起付线。
案例七十一
陈先生是殷家庄村村民，他和老伴都没有工作，两人都参加城乡居民医疗保险，子女在外地打工挣钱赡养。2017年，陈先生不幸被查出患有胃底继发性肿瘤，当年在青海大学附属医院住院进行手术治疗，术后陈先生身体状况有所改善，但他需长期吃药并定期复查。经济拮据的陈先生一家因为患病治疗花光了家里的积蓄，背负着巨大的经济压力。2017年至2018年，陈先生在青海大学附属医院住院共四次，累计总医疗费用14.21万元，基本医保累计报销5.65万元、大病医保累计报销3.60万元，综合报销比例为65.1%。2018年10月，陈先生持青海大学附属医院特殊药品外购单，在青海国药控股医药连锁有限公司（胜利路店）购买甲磺酸伊马替尼片，购药总费用共6.99万元，基本医疗保险报销3.43万元，大病保险2.45万元，特药综合报销比例为84.1%。这样的报销政策无疑成为陈先生继续治疗、战胜病魔的曙光！
政策解读：
案例中的陈先生使用的甲磺酸伊马替尼片在《关于医疗保险特殊药品使用管理有关问题的通知》（青人社厅印发﹝2018﹞73号）规定的政策范围，按照政策规定享受特殊药品待遇的参保患者，按规定享受大病医疗保险政策。陈先生在定点零售药店购买药品后，购药总费用共6.99万元，基本医疗保险报销3.43万元，大病保险报销2.45万元，实际报付比例达到84.1%。
案例七十二
互助土族自治县南门峡镇北沟脑村村民赵女士，参加我省城乡居民医疗保险，自2018年年底确诊为小肠恶性肿瘤以来一直在医院住院治疗。因患有重特大疾病，需长期进行住院治疗并且口服甲磺酸伊马替尼从而缓解其病痛。赵女士于2019年1月11日在青海国药控股医药连锁有限公司进行特殊药品直接结算。此次特药总费用为19995.6元，基本医保统筹报销9797.84元，大病保险报销4158.21元。患者赵女士称：“以前听其他患者说若是医生开的口服药，自己去药店购买就要自己承担所有药费，但现在有了这么好的惠民特殊药品政策，使得自己在看病治病的同时，家庭减轻了很大的经济负担，让我能安心接受治疗，不用再为没有钱看病而忧愁”。
政策解读：
青海省医疗保险特殊药品使用管理政策规定，需使用特殊药品治疗的参保患者可凭责任医师开具的处方在定点医疗机构住院和门诊使用，或到定点零售药店购买，按现行住院政策规定报付。且门诊使用或零售药店购买特殊药品不设起付线，为参保患者打开了定点医疗机构和定点零售药店使用特殊药品的“双通道”模式。特殊药品政策于2018年10月1日开始执行，赵女士是于2019年1月11日在定点零售药店进行特殊药品的直接结算，实际报销比例为72%。
案例七十三
白先生为青海省海东市乐都区古城西社区参保居民，2013年年初因为乏力、低热住院，确诊为白血病，靠药物控制病情。2018年病情再次加重，原本债台高筑的家庭早已不堪重负。白先生自2018年10月24日和11月14日均在青海省国药控股医药连锁有限公司购买甲磺酸伊马替尼。两次购药，总共花费48000元，医保统筹基金报销：16796.64元，大病保险基金报销：10556.28元，总共报销：27352.92元！特药政策使需要购买特殊药品的患者人群，经济压力得到极大缓解。对于吃不起药的患者来说，这无疑是久旱逢雨。患者表示，“党的政策好了，以前价格高而且不能报销的这些老百姓的救命药，现在可以报销并且方便购买，能够及时使用治疗。我们能吃得起药，看得起病了。”
政策解读：
案例中的白先生使用的甲磺酸伊马替尼为蛋白激酶抑制剂，用于治疗慢性髓性白血病、胃肠间质瘤，是抗肿瘤靶向药品，属特殊药品之一。根据我省基本医疗保险特殊药品使用管理规定，参保人员在定点零售药店购买使用特殊药品，按规定享受现行的医保住院政策。患者在药店购买的甲磺酸伊马替尼的费用，由城乡居民医保统筹基金报销了57%。
案例七十四
患者郭先生是民和县甘沟乡峡门村人，参加了我省城乡居民医疗保险，于2018年因癌症放化疗在民和县社保局申请门诊特慢病。门诊特慢性病每年报销限额为一万元，为了购买抗癌药，本就不富裕的他更是负债累累。他经常前往医保经办机构报销窗口询问，抗癌药能不能报销。2018年10月青海省出台相关特殊药品“双通道”使用政策后，医保经办机构工作人员打电话给患者，向他宣讲了特殊药品使用政策。11月郭先生在青海大学附属医院住院时，拿着特殊药品外购单前去定点零售药店购买甲磺酸伊马替尼片。由于社保卡密码忘记，未及时报销，所以他在2019年1月来民和县医保经办机构窗口报销，总费用1790元，报销437元。之后患者每次购买特殊药品都在药店直接报销了，不需要来回跑路。
政策解读：
根据省政府办公厅印发的《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，门诊特殊病慢性病共包含25种疾病，其中有4种即恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭的肾透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病每年门诊报销累计1万元，其余21种每年门诊报销两千元。根据青海省医疗保险特殊药品使用管理规定，门诊特殊病慢性病用药与特殊药品有交叉时，执行特殊药品政策。
案例七十五
化隆县巴燕镇城东社区居民史女士，参加我省城乡居民医疗保险，因患间质瘤，于2018年10月15日在青海大学附属医院治疗，期间在青海国药控股医药连锁有限公司购买特殊药品（甲磺酸伊马替尼）共花费费用48000元，基本医保报付16796.64元，大病医疗保险报付14556.29元，个人承担费用16647.07元。史女士去零售药店之前以为需要承担全部购买药品的钱，她还在发愁这个药这么贵，要不然先少开一些，等下次借到钱住院的时候，就在医院里报销。让她意想不到的是自己在零售药店购买的特殊药品竟然也能按照住院的比例报销，国家的政策真是越来越好了。
政策解读：
需购买特殊药品的参保患者可凭责任医师开具的处方在医院住院、门诊使用或到零售药店购买，按规定享受现行的医保住院政策，且门诊使用或零售药店购买特殊药品不设起付线，为参保患者打开了定点医疗机构和零售药店使用特殊药品的“双通道”模式。患者在药店购买甲磺酸伊马替尼共花费费用48000元，基本医保报付16796.64元，大病医疗保险报付14556.29元，个人承担费用16647.07元，实际报付比例为65%。
案例七十六
邢先生，家住西宁市城西区西关大街72号，参加省级职工基本医疗保险，退休在家。2018年12月5日，邢先生因肾癌在省第五人民医院按照特药办理流程就诊，在国药控股胜利路药店购买国家谈判药品索拉非尼，总费用为22874.40元，其中基本医疗保险报销20644.15元，公务员补助报销1950.04元，个人自付费用为280.21元，医保实际报付比例达到98.78%。
政策解读：
案例中的参保职工邢先生，根据青海省医疗保险特殊药品使用管理规定，凭责任医师开具的处方到国药控股胜利路药店购买索拉非尼，按现行住院政策规定报付。零售药店购买特殊药品不设起付线，为参保患者打开了定点医疗机构和定点零售药店使用特殊药品的“双通道”模式。实际报付比例达到98.78%。
案例七十七
参加省级职工基本医疗保险的刘先生，家住西宁市大通县。2018年初感到轻微胸痛，咳嗽并且痰中带血，遂前往大通县人民医院确诊为肺恶性肿瘤。2018年11月2日，刘先生因肺恶性肿瘤在青海大学附属医院住院治疗后，按照特药办理流程在国药控股胜利路药店购买国家谈判药品埃克替尼，总费用为5380.00元，其中基本医疗保险报销4804.52元，大病医疗保险报销489.33元，个人自付费用为86.35元，医保报付比例达到98.40%。
政策解读：
省级参保职工刘先生使用的盐酸埃克替尼片为蛋白激酶抑制剂，用于治疗EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌，是抗肿瘤靶向药品，属特殊药品之一。根据我省基本医疗保险特殊药品使用管理规定，参保人员在定点零售药店购买使用特殊药品，按规定享受现行的医保住院政策。刘先生在国药控股胜利路药店购买的药品费用实际报付比例达到98.40%。
案例七十八
王先生是黄南州退休干部，家住西宁市城东区青藏铁路花园，2018年12月11日在青海省第五人民医院住院确诊为肾癌，因为青海省第五人民医院没有自己需要的药品索拉非尼，所以在医院按照特药办理流程在国药控股胜利路药店购买索拉非尼，总费用为11437.20元，其中基本医疗保险报销10430.73元，大病医疗保险报销855.50元，个人自付费用为150.97元，医保报付比例达到98.68%。
政策解读：
根据我省基本医疗保险特殊药品使用管理规定，参保人员在定点零售药店购买使用特殊药品，按规定享受现行的医保住院政策。王先生所在医院无使用的特殊药品，按照特药政策规定，到国药控股胜利路药店购买索拉非尼，总费用为11437.20元，其中基本医保报销10430.73元，大病保险报销855.50元，个人自付费用为150.97元，实际报付比例达到98.68%。
案例七十九
2017年初，西宁市城中区南大街参加果洛州职工基本医疗保险的王女士刚刚退休，准备好好享受退休生活，与爱人一起参加旅行团外出游山玩水。但自3月中旬开始王女士刷牙持续出血，并且发烧咳嗽，本以为自己是上火感冒，自行服用消炎药且并未在意，然而症状越来越严重。4月初在家人的陪同下前往省人民医院住院检查，确认为慢性粒细胞性白血病。王女士的心情一下跌到谷底，白血病需要长期放化疗，除了经济压力更重要的是精神压力。2018年12月20日，王女士在省人民医院就诊后，因为医院没有自己所需的特殊药品，所以按照责任医师开具的处方在国药控股胜利路药店购买抗肿瘤靶向药品达沙替尼，总费用为9690.00元，其中基本医疗保险报销8284.95元，大病医疗保险报销1194.29元，个人自付费用为210.76元，医保报付比例达到97.82%。王女士说：“现在国家的政策好，减轻我们这种患有重大疾病老百姓的经济压力！我们要做的是要对自己有信心，相信自己坚持治疗，一定会恢复的越来越好。”
政策解读：
根据我省基本医疗保险特殊药品使用“三定”管理规定，特殊药品责任医师必须为定点医疗机构正式在职（在编）医保医师，具备诊断、治疗使用特药的疾病相关专业的主治医师（含主治医师）以上医师担任。医疗保险经办机构审核确认特药医疗机构的责任医师名单后，录入医疗保险信息系统实行统一备案管理。特药责任医师主要负责：审核参保患者特药使用条件、用药待遇申请、后续用药评估；指导患者购药等。
案例八十
廖先生参加海南州职工基本医疗保险，家住西宁市大通县宁张路。2018年12月20日，廖先生因肺癌在青海大学附属医院住院治疗。因为患有肺恶性肿瘤需要长期服用一种特殊药品埃克替尼，但是医生告诉自己现在医院药房没有这个药品，廖先生当时焦急万分，因为自己住院除了做相应的放化疗主要就是吃埃克替尼来治疗疾病，没有药品那怎么办。后来在医生的安慰和解释下，患者了解到从2018年10月1号开始青海实行特药政策。廖先生随即按照特药办理流程就诊，在国药控股胜利路药店购买国家谈判药品埃克替尼，总费用为5380.20元。其中基本医疗保险报销4600.07元，大病医疗保险报销663.11元，个人自付费用为117.02元，医保报付比例达到97.82%。
政策解读：
根据青海省医疗保险特殊药品使用管理政策规定，特殊药品政策于2018年10月1日开始执行。我省为参保患者打开了定点医疗机构和定点零售药店使用特殊药品的“双通道”模式，切实保障了参保患者特殊药品用药需求，减轻参保患者就医负担，使国家谈判药品落实落地。患者实际报付比例达到97.82%，切实减轻了家庭经济负担。
职工生育保险保障案例
案例八十一
产后大出血属产后严重并发症，可能产后立即发生，也可能产后一天甚至数天出院之后才发生，会出现生命迹象不稳定，甚至休克及死亡。苟女士是青海省交通医院的一名普通职工，2019年6月在西宁市第一人民医院生产, 本来过程很顺利，但是胎儿娩出后出现宫缩乏力导致苟女士产后出血，出现低蛋白血症、羊膜炎等14项严重并发疾病，苟女士的丈夫在手术室门听到这个消息后心急如焚，他说：“生孩子对于女人来说，那就相当于从鬼门关走了一遭，妻子受罪，我也只能在手术室门外干等着。”好在，在医生的全力抢救下，苟女士转危为安。苟女士住院期间总医疗费用47794.75元，由生育基金支付生育医疗费用37957.91元，报销比例为79.42%。
政策解读：
依据《青海省省级城镇职工生育保险实施细则》（青人社厅函﹝2012﹞21号）规定，参保职工因怀孕、生育、实施计划生育手术引起的各类疾病，其医疗费由生育保险基金支付。”
案例八十二
分娩，对于每个女人来说，都是一次生死劫。那一刻，生与死，一线之间。10月10日，在西宁市第二人民医院产科病房内，尽管此时已经是她产后的第六天，但来自青海金瑞矿业发展股份有限公司的新手妈妈杨女士仍感到心有余悸。2017年10月4号杨女士生产时出现四肢抽搐，持续时间15秒左右，并且双目瞪大，伴恶心呕吐，大夫诊断为枕骨大孔疝、低蛋白血症、小脑出血、同时出现多脏器功能衰竭等10项严重并发疾病。大夫们争分夺秒将杨女士从死亡线上拉回来。杨女士的家人对该院医护人员非常感激说到：“多亏了医护人员拼尽全力，她才活下来啊，下病危通知书的时候我们真害怕极了，她太年轻了才30多岁呀，真是非常谢谢你们了。”杨女士住院期间总医疗费用113489.94元，由职工基本医保基金报销医疗费用87774.21元，报销比例高达77.34%。
政策解读：
近年来，为贯彻落实党的十八届三中全会提出的“适时适当降低社会保险费率的精神”，我省连续5年持续降低生育保险费率，有效减轻了企业负担。职工生育产生的医疗费用符合青海省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围标准的，按政策规定报销。
案例八十三
中国电信股份有限公司青海分公司女职工张女士，2019年2月生育时，因是高龄产妇出现肺栓塞，难产等复杂情况，住院期间总医疗费用30594.95元，由生育基金支付生育医疗费用24179.06元，报销比例高达79.03%。之后按照生育当月单位缴费平均工资10519.49元（产假期间生育津贴比在职期间申报实际4871元工资每月多5648.49元），支付生育津贴60662.39元。合计为该职工支付84841.45元。
政策解读：
女职工因怀孕、生育发生的检查、接生、手术、住院、药品和计划生育手术等费用，符合青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围的，从基本医疗保险基金中支付。企业和经费自理的事业单位、有雇工的个体经济组织等参保单位的职工生育和实施计划生育手术的，按规定享受生育津贴。生育津贴按照用人单位缴纳社会保险的月平均工资为基数，以每月30天计算，按日计发。
案例八十四
胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者，称为胎盘滞留，是产后出血的一重要原因。中国人民财产保险股份有限公司青海省分公司职工韩女士，2019年7月在青海省红十字医院生育时，因胎盘滞留伴出血等复杂情况生命垂危，经过大夫全力抢救，韩女士化险为夷。韩女士住院期间总医疗费用32146.77元，由生育基金支付生育医疗费用26818.41元，报销比例高达83.42%。之后按照生育当月单位缴费平均工资6896.61元（产假期间生育津贴比在职期间申报实际3716元工资每月多3180.61元），支付生育津贴36322.15元。合计为该职工支付63140.56元。
政策解读：
生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，实行住院分娩、产前检查等医疗费用按病种、按定额等方式付费。付费标准包括参保人员住院期间发生的检查、检验、治疗、药品等所有医疗费用。企业和经费自理的事业单位、有雇工的个体经济组织等参保单位的职工生育和实施计划生育手术的，按规定享受生育津贴。生育津贴按照用人单位缴纳社会保险的月平均工资为基数，以每月30天计算，按日计发。
案例八十五
省级机关、企事业单位、社会团体、中央驻青机关企事业单位在参加职工基本医疗保险的同时，应为本单位在职职工同步参加生育保险。中国工商银行青海省分行，该单位参加省级职工生育保险，2019年1-10月生育保险应缴109.50万元，生育保险基金1-10月共为该企业55名符合条件的女职工支付生育医疗费用23.19万元，其中49人已领取生育津贴224.72万元，合计247.91万元，为该企业减轻负担138.41万元。
政策解读：
自2015年起至今，企业和自收自支事业单位缴费费率由原来单位职工工资总额的0.9%调整为0.5%，生育保险费率调整后，职工生育保险待遇不受影响，用人单位按规定参加了生育保险，履行了缴费义务，职工符合国家生育政策的，可享受生育津贴、报销生育和计划生育的医疗费用。以中国工商银行青海省分行为例， 2019年为职工缴纳生育保险109.50万元，为该企业女职工支付生育医疗费用23.19万元、生育津贴224.72万元，合计247.91万元，减轻企业负担138.41万元。
城乡居民普通门诊保障案例
案例八十六
同德县隶属青海省海南藏族自治州，地域特点、民族文化独具特色，尤其是藏族文化积淀深厚，源远流长。同德县尕巴松多美日克村的达先生，2018年初被诊断为慢性胃溃疡，这是临床上常见的一个症状，因为这种疾病的出现与患者日常的饮食有着很大的关系。2019年8月6日，达先生吃完饭后1个小时左右感觉到上腹隐隐作痛，怀疑是自己的胃病犯了，家人赶忙带着达先生到卫生室就诊，购买大月晶丸、能按均宁散、仁青常觉、十五味黑药散和智托洁白丸等藏药，总费用302.20元，自费药品62.2元，城乡居民普通门诊统筹报销120元。
政策解读：
根据《青海省人力资源和社会保障厅关于加强城乡居民基本医疗保险省级统筹工作有关问题的通知》青人社厅发〔2016〕105号，普通门诊不设起付线，对参保城乡居民在一级及以下基层定点医疗机构就医且符合基本医疗保险“三个目录”范围内门（急）诊就医医疗费用的，每次按50%的比例予以报销，每人每年统筹基金累计报销额度不超过120元。案例中的达先生合规的医疗费用是总费用302.2元减去自费药品62.2元为240元，再按照50%的比例报销。
案例八十七
在我们的平时生活中，经常会遇到一些小病小痛的折磨，对于这些小病小痛，我们只需要到门诊接受基本的治疗就可以康复，需要的费用也不是很多。桑杰是共和县塘格木镇的一名村民，2019年7月25日感觉到咽喉疼痛伴有咳嗽，所以到乡卫生院就医，诊断为上呼吸道感染，医生告诉桑杰因为病情较轻，所以吃一些口服药即可治愈，桑杰听到后赶忙说：“能不能住院打针啊，因为交的几百块参保费是住院用的，没有交门诊的参保费，没办法报销门诊的药费。”在医生耐心的解释后，桑杰明白了政策并购买复方氨酚烷胶囊（西药）、清开灵胶囊、双黄连口服液和藿香正气水（中成药），总医药费用240.00元，普通门诊统筹报销120元。
政策解读：
根据《青海省人力资源和社会保障厅关于加强城乡居民基本医疗保险省级统筹工作有关问题的通知》青人社厅发〔2016〕105号，普通门诊统筹基金按人均40元从统筹基金中划转建立，超过40元以上普通门诊统筹基金年度人均实际支出部分，由省、市（州）、县三级财政按6:2:2的比例承担。
案例八十八
参加城乡居民基本医保的贵德县河东村村民王先生，2019年2月6日,感觉到鼻塞流涕，前往附近的诊所购买阿莫西林胶囊（西药）、板蓝根颗粒、防风通圣丸、感冒清热颗粒和藿香正气水（中成药），总费用240.00元，结果使用社保卡时，店员告诉王先生门诊统筹报销为0元，王先生看了看自己购买的药品心里感到非常疑惑，这都是一些常见药啊怎么报销不了，他赶忙给医保经办机构打电话询问，才知道自己购药的是一家非定点医疗机构，所以门诊费用没办法报销。
政策解读：
为减轻参保城乡居民普通门诊医疗费用负担，青海省人民政府办公厅印发了《青海省城乡居民基本医保普通门诊统筹试点工作方案的通知》（青政办〔2015〕222号），个人不缴费，由统筹基金按人均40元划转建立，文件明确在一级及以下基层定点医疗机构以外就医的普通门诊医疗费用，统筹基金不予支付。
案例八十九
哈先生是黄南州同仁县年都乎郭么日村的村民，2019年10月底发现上下楼时关节疼痛，久坐站起时关节僵硬而且迈不动步，在家人的陪伴下于11月4号在隆务区夏琼北路年都乎社区卫生服务站门诊就诊，诊断为膝关节骨性关节炎，医生告诉哈先生这是中老年人的常见病，很多中老年人，都忍受着膝关节病的折磨，平常要少吃肥肉、高胆固醇的食物，还需要注意多休息不要剧烈运动。开具了万通筋骨片、塞来昔布片等药品，总费用共256元，城乡居民门诊统筹支付120元，自费136元，哈先生不解问到医生：“我知道城乡居民门诊每年报销120元，但是我2018年这个门诊上的钱一分没用啊，两年加在一起有240元呢”，后来在医生的解释下哈先生明白城乡居民普通门诊费用的报销每年都是独立的，不能合并。
政策解读：
普通门诊待遇不设起付线,对参保城乡居民在一级及以下基层定点医疗机构就医的,符合基本医疗保险“三个目录”范围内门(急)诊就医医疗费用,每次门诊医疗费用按50%比例予以报销,每人每年统筹基金累计报销额度不超过120元｡医保统筹的概念是医保统一筹集大家的钱让患病的人使用，如果是你患病了，就使用大家筹集的钱，这就是保险的核心，医疗保险就是保障因疾病发生的风险。如果今年参保人员没患病，不再享受上一年度普通门诊统筹基金待遇。
案例九十
黄南州泽库县和日乡唐德村参加城乡居民医保的多杰先生，2019年初在西宁市第二人民医院确诊糖尿病，随后在医保经办部门通过申请享受门诊特殊病慢性病待遇，一年内产生在门诊上关于糖尿病的医药费一共可以报销2000元。2019年11月2日，多杰先生的脸上出现鲜红色斑片并且伴有有灼痛的感觉，随在泽库利康藏西医院门诊就诊，诊断为日光性皮炎。门诊医药总费用200元，城乡居民普通门诊统筹支付100元，多杰先生感到不解，因为自己一年2000的门诊费已经花完了啊，为什么还能报销医药费，在医生的解释下多杰先生明白，这个报销的是城乡居民普通门诊统筹基金，自己用完的是门诊特殊病慢性病的统筹基金，原来政府给老百姓出台了这么多好的医保政策呀。
政策解读：
根据《青海省人力资源和社会保障厅关于加强城乡居民基本医疗保险省级统筹工作有关问题的通知》青人社厅发〔2016〕105号，参保城乡居民享受门诊特殊病、慢性病待遇的，普通门诊待遇可正常享受；住院期间不享受普通门诊待遇。
城乡居民“两病”门诊用药保障案例
案例九十一
曲麻莱县巴干乡牧民扎西才让，55岁，妻子是聋哑人，育有2儿1女，家庭主要生活依靠，是玉树州建档立卡贫困人口，由医疗救助基金资助参加了我省城乡居民医疗保险。几年前，扎西才让在放牧时晕倒，被人发现抬回家，截止目前此类情况已发生十余次。扎西才让一家是曲麻莱县医保局干部的结对帮扶对象，在开展入户慰问期间，帮扶干部了解到这一情况，及时带他到乡镇卫生院进行检查，医生诊断为糖尿病，住院治疗5天后病情稳定出院，住院医疗费用个人只承担了62.5元，同时，帮扶干部给他办理了享受城乡居民“两病”门诊用药待遇手续，告诉他以后吃药医保可以报销，每年最多报销600元。扎西才让连声说：“挂真切！”（藏语意思：谢谢！）
政策解读：
为减轻高血压、糖尿病患者门诊医疗费用负担，青海省医疗保障局出台了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》（青医保局发〔2019〕152号），对已参加我省城乡居民基本医疗保险但未纳入门诊特殊病慢性病保障范围的，经二级及以上定点综合医疗机构确诊并在门诊采取药物治疗的“两病”患者发生的医疗费用，由医保统筹基金按规定予以报销。
案例九十二
家在西宁市虎台二巷居住的李女士，62岁，8年前从河南省西平县来西宁帮儿子带孙女，一来就是8个年头，随着年龄的增长，大病没有、小病不断，刚来头几年，一直在老家参加居民医保，去年李女士上吐下泻，急诊送入省附属医院住院治疗，出院后将发票寄回老家报销，长达半年才办完手续。由于上次住院报销太麻烦，其儿子打电话到西宁市医保局咨询，母亲是否可以参加青海省城乡居民医保，工作人员按照政策规定给予答复，有居住证的人员可以参加我省城乡居民医疗保险。2020年，李女士参加了我省城乡居民医疗保险，年初，时长感觉头晕头痛，以为感冒吃了克感敏，症状有所缓解，当时并没有在意，2月3日突然晕倒，儿子急忙将她送往西宁市城西区医院进行治疗，最后诊断为高血压。医生说：医疗保障局新出了医保政策，你妈妈的高血压医保基金可以报销，一家人听后很高心，李女士也松了一口气。
政策解读：
按照青海省医疗保障局印发的《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》（青医保局发〔2019〕152号）规定，保障对象在二级及以下定点医疗机构门诊发生的符合用药范围的“两病”药品费用，二级、一级及以下定点医疗机构报付比例分别为50%和60%。
案例九十三
刘先生是家住大通县城关镇一位村民，参加我省城乡居民医疗保险，患有糖尿病已经长达5年，糖尿病和伴随的并发症不仅困扰着他的日常生活，长期的用药费用以及疗养费也给家庭带来了较重的负担， 2019年得知省上有了针对高血压糖尿病患者的门诊用药报销政策后，刘先生抱着试试看的态度拨通了大通县医疗保障经办机构的电话，在得知每次可以买药时可以报销50%以上，年内可以报销到600元时，他赶快到大通县人民医院办理了糖尿病的相关手续，又到大通县医保经办机构审核确认，最近一次在大通县人民医院买药时，他买了原价166元的药，最后自己只花了83元，他不禁感慨道，还是党的政策好啊。
政策解读：
根据《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机构的实施方案》有关规定，已参加城乡居民基本医疗保险但未纳入门诊特殊病慢性病保障范围的，经二级及以上定点医疗机构确诊并在门诊采取药物治疗的“两病”患者，对在二级及以下定点医疗机构门诊发生的符合用药范围的“两病”药品费用，二级、一级以下定点医疗机构报付比例分别为50%，60%，“两病”门诊用药保障不设起付线。参保年度内糖尿病门诊用药费用医保基金最高支付限额为600元。
案例九十四
奎女士家住贵德县尕让乡的一名农村贫困户，同时也是一名患有高血压和轻微糖尿病的患者，由医疗救助基金资助其一家参加我省城乡居民医疗保险，年近60的她因身体原因没办法长期外出打工，靠着扶贫项目的3头牛和对往来游客出售手工艺品维持着生计，但是常年的用药给她和她的家庭带来这不小的负担，贵德县医保经办部门在得知这个情况后，主动和她联系，向她宣传了高血压糖尿病患者的门诊用药报销政策，在得到奎女士的许可后，积极协助不太识字的奎女士到贵德县人民医院办理了确诊手续，并将她的信息在贵德县医保经办机构进行了确认。随后她在经常买药的贵德县人民医院买了原价近320元的药，经医保基金报付后，她只花了160元，在得知今年内还可以报销840元时，她长舒了一口气，说道，能赶上国家的好政策，真的太好了。
政策解读：
根据《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机构的实施方案》有关规定，已参加城乡居民基本医疗保险但未纳入门诊特殊病慢性病保障范围的，经二级及以上定点医疗机构确诊并在门诊采取药物治疗的“两病”患者，对在二级及以下定点医疗机构门诊发生的符合用药范围的“两病”药品费用，二级、一级以下定点医疗机构报付比例分别为50%，60%，“两病”门诊用药保障不设起付线。参保年度内高血压门诊用药费用医保基金最高支付限额为400元，糖尿病最高支付限额为600元。同时患有高血压和糖尿病的支付限额为1000元。
案例九十五
海东市民和县的王先生2019年7月被查出患有高血压。因为高血压属于慢性病，需要长期服药治疗，自己身体不好，平时打零工收入不高，看病吃药花费就成了负担。于是，王先生去县上的医保局询问有没有医保报销政策。工作人员告诉他，他患的高血压目前还不在城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病保障范围。12月份，王先生通过手机新闻看到省上出台了高血压门诊保障政策。于是就去县医院开药，结果这次开药的费用给报销了。王先生拿着医保报销结算单感慨到：“只要咱参加医保了，看病吃药都能报销”。
政策解读：
2019年12月4日起，已参加我省城乡居民基本医疗保险但未纳入门诊特殊病慢性病保障范围的高血压、糖尿病患者，经二级及以上定点综合医疗机构确诊，并在门诊采取药物治疗的用药费用，由医保统筹基金按规定予以报付。
案例九十六
化隆县的李女士一直患有轻度的糖尿病，医生告诫他，得了糖尿病不敢大意，要持续吃药治疗，否则病情加重，会出现靶向器官受损等并发症。李女士一直靠小生意供两个孩子上学，再加上吃药花费，让本来不宽裕的生活更是捉襟见肘。2019年底，村上的驻村第一书记告诉他，现在轻度糖尿病病人买药医保可以报销了。下午，李女士就跑去卫生院买药，医生打出结算单，告诉他：“这次开的药一共98元，医保给你报销了58.8元，你掏39.2元就可以。”李女士不敢相信的说道：“这样下去，一年可以省下不少钱，能给两个娃娃添几件新衣裳了。”
政策解读：
我省参保城乡居民，在二级、一级及以下定点医疗机构购买治疗高血压、糖尿病的药品费用，医保基金分别按照50%、60%的比例给予报销，并且不设起付线。参保年度内高血压门诊用药费用医保基金最高支付限额400元，糖尿病最高支付限额600元，同时患有高血压和糖尿病医保基金最高支付限额1000元。
案例九十七
门源县的老马和爱人一直在老乡开在三亚的拉面馆打工。2019年来，老马和爱人因为患上糖尿病、高血压的原因身体一直不给力。但是两个孩子还在上大学，每月不仅要给两个孩子打生活费，两口子还有一笔吃药花费。于是，老马和爱人打消了打包回家的念头。这天，老乡告诉他：“你两口子的病不重，不要有太大的思想负担，我听从老家回来的面匠师傅说，以前像你们这个情况医保没办法报销，从今年开始可以报销了，并且还能在三亚的定点医院报销。”两口子一听，马上给老家的医保局打电话询问，医保局的工作人员说可以报销，这可乐坏了老马两口子，还高兴的说道：“现在政府的政策越来越好了，日子真是越过越有盼头了。”
政策解读：
我省高血压、糖尿病门诊用药保障政策规定，参保城乡居民跨省异地就医的，在定点医疗机构发生的高血压、糖尿病门诊用药费用按异地就医政策执行；未实现直接结算的，参保城乡居民高血压、糖尿病门诊用药费用在次年10月31日前，持相关资料到参保地医保经办机构报销。
案例九十八
家住西宁市城西区的赵先生跟往常一样，到城西区人民医院门诊上去买当月的高血压用药，城西区人民医院是他经常去的医院，离自己家近，而且和医院的医生熟悉，医生会针对他的病情给他最合理的用药建议，当天他去买药的时候，医生告诉他：“现在我们省对糖尿病和高血压有新政策了，你完全符合条件，可以申请”，当赵先生按照要求在医院和城西区医保经办机构办理完手续后再买药时，惊喜的发现，药还是原来的那些药，剂量还是原来的剂量，可是花的钱，少了一半，还知道了年内可以最高报销到400元，他感慨道，今年我只缴着262元的城乡居民医保，可是光这一项的钱，就让我回了本，还不算住院的，以后每年我都要参保。
政策解读：
参加城乡居民基本医疗保险但未纳入门诊特殊病慢性病保障范围的，经二级及以上定点医疗机构确诊并在门诊采取药物治疗的“两病”患者，对在二级及以下定点医疗机构门诊发生的符合用药范围的“两病”药品费用，二级、一级以下定点医疗机构报付比例分别为50%，60%，“两病”门诊用药保障不设起付线。参保年度内高血压门诊用药费用医保基金最高支付限额为400元。
案例九十九
张先生今年52岁，是西宁市城西区香格里拉社区的一位参保居民，性格开朗的他平时身体一直很好。近期他发觉自己总是很乏力，经常休息还是没有什么精神，饭量增加了但是体重下降的厉害，平时还总觉得口渴，老伴觉得张先生的症状和糖尿病挺像的，便拉着张先生到青海大学附属医院进行了检查，检查结果显示空腹血糖为8.4mmol/L，经过医院确诊为二型糖尿病，这对张先生来说真是晴天霹雳啊，这可是出了名的“富贵病”，得了这个病以后就和降糖药分不了家了，控制不好还会引起其他的并发症，关键是常年吃药，买药的费用也是一笔不小的开支，对于自己一个普通的老百姓来说，无疑是背上了沉重的包袱，正当张先生一筹莫展之际，诊断医师告诉他以他的情况可以到二级及以下定点医院申请享受高血压糖尿病门诊用药医疗保障政策，张先生听后激动万分，通过当地社区卫生服务中心申报，享受了城乡居民“两病”门诊用药医保待遇，在社区卫生服务中心购买了300元的糖尿病用药，城乡居民统筹基金报销了180元，个人自费120元，当张先生拿到药费结算单时激动的说：“感谢政府出台的好政策，感谢共产党对我们老百姓的关心和爱护，我们一家的生活总算不用愁了”。
政策解读：
为了进一步减轻我省城乡居民高血压、糖尿病患者医疗费用负担，我省出台了“两病”患者门诊用药保障机制，明确符合政策规定的糖尿病患者在二级及以下定点医疗机构门诊发生的符合用药范围的糖尿病药品费用由城乡居民统筹基金进行报付，报付比例随患者门诊购药的定点医疗机构确定，年最高支付限额为600元，案例中张先生购买药品的社区卫生服务中心为一级定点医疗机构，故报销比例为符合用药范围的药品费用的60%，即医保统筹基金报销180元，个人自费120。
案例一百
家住湟中县多巴镇的宋先生自从患了糖尿病以后，每个月都要按时去县上的医院看病开药，每次去都需要花半天时间。因为宋先生患的糖尿病不是太重，不能享受城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策，并且每次去都要自己掏钱买药，加上车费和其他花费，宋先生感觉负担有点重。这次宋先生在县医院看病开药的时候，医生告诉他：“前几天省上出了好政策，你这种情况不用再跑来跑去了，我把你的就诊信息传到医保系统，医保局的工作人员在医保信息系统内备案，然后你在多巴就近选上2家定点医院，在那里看病开药就可以了。”宋先生看着医生把自己的就诊信息传到医保系统，开上药就赶忙坐车回去了。到了多巴卫生院一问，卫生院的大夫告诉他：“你还可以选上2家离家近的定点医疗机构看病买药。”过了一个月，宋先生去卫生院开药，一共花了102元，医保报销了61.2元，自己负担了40.8元，这下可乐坏宋先生了，逢人就宣传政府医保好政策。
政策解读：
高血压、糖尿病门诊用药参保城乡居民按照就近、方便的原则，自主选择2-3 家定点医疗机构，由医保经办机构在医保信息系统内进行备案后，作为享受“两病”门诊用药待遇的定点医疗机构。在非经备案的医疗机构门诊购药不享受“两病”门诊用药相关待遇 。
后 记
为帮助广大群众走进医保、了解医保，积极主动参加医疗保险，让医保惠及更多人民群众，实现病有所医，医有所保，不断增强人民群众对医疗保障工作的获得感、幸福感、安全感，历时半年之久的《青海省医疗保障典型案例选编》终于和大家见面了。参与本书编写工作的有：张爱萍、汪金川、铁炯、马钰等同志。在编写过程中我们得到了全省各市、州医疗保障局，中国人民财产保险股份有限公司青海省分公司、中国人寿保险股份有限公司青海省分公司，青海大学附属医院等单位的大力支持和帮助。在此，谨向所有给予本书编写帮助和支持的单位和同志们表示衷心感谢！
在编写过程中，全体参与人员用心、用情、用力做好编辑工作。但由于时间较为紧张，加之水平有限，难免会有疏漏和不足，敬请各级领导、专家学者和广大读者批评指正！
编 者
2020年2月
