国家医疗保障局待遇保障司：

    根据国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）要求，我省在确保参保群众门诊特殊病慢性病待遇的基础上，以城乡居民“两病”患者门诊用药保障为切入点，实行城乡居民“两病”参保患者门诊用药及门诊特殊病慢性病保障“双通道”管理，切实减轻了群众用药费用负担。现将有关情况报告如下：

    一、医保基金运行情况

    2019年，全省医保基金收入125.73亿元，其中，城镇职工医保基金收入80.71亿元（含生育保险基金收入2.61亿元），城乡居民医保基金收入45.02亿元。医保基金支出93.35亿元，其中，城镇职工医保基金支出61.48亿元（含生育保险基金支出3.11亿元），城乡居民医保基金支出31.87亿元。由于我省财政厅每年2月中旬开展基金决算汇审，以上数据为汇审前数据。

    二、“两病”发文及政策保障模式

    2019年12月4日，会同省财政厅、卫健委、药监局印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》，实行全省城乡居民高血压、糖尿病参保患者门诊用药及门诊特殊病慢性病保障“双通道”管理，对未纳入门诊特殊病慢性病保障范围的高血压、糖尿病参保患者，在二级、一级及以下定点医疗机构门诊发生的符合高血压、糖尿病用药范围的费用，不设起付线，分别按50%、60%的比例给予报销，年度内高血压、糖尿病最高支付限额分别为400元、600元，同时患有高血压和糖尿病的支付限额为1000元；明确高血压、糖尿病患者可同时享受普通门诊待遇，进一步减轻了参保群众看病就医负担。参保城乡居民经二级及以上定点医疗机构确诊、市州或区县医保经办机构审核确认，纳入“两病”门诊用药保障范围。参保患者可就近、就便自主选择2-3 家定点医疗机构，购买或使用“两病”药品。截止2019年12月底，全省共为4人次“两病”患者报销医疗费用81.99元，政策范围内报销比例为50%。目前，我省高血压患者约64万人，糖尿病患者约8万人，经测算，2020年“两病”基金预计支出约3亿元，其中，高血压、糖尿病用药预计基金支出约为2.56亿元、0.48亿元。

    三、支付标准制定情况

    12月16日，印发《全省城乡居民高血压、糖尿病门诊用药支付标准的通知》，明确“两病”用药适用的药品范围为最新版《国家基本医疗保险，工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血糖、降血压的治疗性药品。原则上按照国家医保药品目录所列药品名称、剂型（即分别按照口服常释剂型、缓释控释剂型、注射剂、贴剂）并区分不同规格制定统一的支付标准，同一通用名下相同目录剂型的每个规格只有一个支付标准。对于同一治疗领域相同药理作用的药品，保持不同品种、目录剂型、规格之间的合理平衡。支付标准于2019年12月20日起正式执行。

    四、配套政策的执行情况

    明确了4项政策措施：一是明确享受政策条件。对被诊断为1级高血压中的高危和很高危级高血压、2级高血压、3级高血压且未发生靶器官损害，诊断为1型、2型糖尿病且未发生靶器官损害，需要长期采取门诊药物治疗的参保城乡居民，全部纳入保障范围。二是明确两病用药支付标准。按国家的相关规定，对在我省药品招采平台已经招采的“两病”用药，按通用名确定了医保支付标准，并实施动态调整。三是明确药品供应保障和使用。规定医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响药品的供应保障与合理使用。四是明确管理服务。将“两病”门诊用药保障服务纳入医保定点服务协议内容进行管理，并将“两病”患者门诊用药处方用量时间延长至60日。

    2019年，我省按照国家医保局部署要求，出台了“两病”门诊用药保障政策文件，但由于政策宣传力度不够，参保群众对“两病”门诊用药保障政策知晓率不高，加之医保信息系统更新未及时跟进，参保城乡居民“两病”政策待遇享受人数及人次不多。下一步，我省将加强“两病”用药的集中招采和门诊用药保障工作，跟踪政策落实情况，确保政策惠及更多参保城乡居民。一是及时研究解决政策执行中出现的新情况新问题，进一步完善“两病”门诊用药保障机制。二是加强政策宣传解读工作，运用通俗易懂、喜闻乐见的方式，通过多种宣传平台，解读“两病”门诊用药保障政策，提高群众对政策的知晓率，把党的惠民政策送入千家万户。

青海省医疗保障局

2020年2月11日