——西宁市医疗保障局 西宁市中级人民法院联合发布“青海首例医保服务协议获司法确认”典型案例

  医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，定点医疗机构是医保基金规范使用的第一道关口。近日，西宁市中级人民法院对西宁市城西区民康医院诉西宁市医疗保障经办服务中心撤销协议处理决定案作出终审判决，驳回医院上诉、维持原判，该案系青海省首例医保服务协议获司法确认典型案例。

  经查，2023年12月至2024年6月，西宁市城西区民康医院存在多项医保违规行为，该院冒用非本单位执业医师名义，为血友病特殊用药群体开具处方47人次，违规结算医保基金177.44万元，同时存在超标准收费、重复收费问题，三项行为合计造成医保基金损失177.81万元。

  西宁市医疗保障局通过立案调查、调取处方病历及结算资料、询问相关人员，严格履行事先告知、听取陈述申辩、集体讨论、文书送达等法定程序，作出宁医保处字〔2026〕9号《协议处理决定书》，对超标准、重复收费行为追回基金并按10%计收违约金，对伪造处方造成的基金损失予以追回并按30%计收违约金，同时解除涉案医院医保服务协议，累计追回医保基金177.81万元、收取违约金53.27万元。

  涉案医院不服处理决定，向西宁铁路运输法院提起行政诉讼，一审被驳回诉讼请求后，再次向西宁市中级人民法院提起上诉。西宁市中级人民法院二审审理确认，医保服务协议属于行政协议，违约责任认定以客观违约事实和基金损失为依据；冒名开具处方属于伪造医学文书，即便患者真实就诊、药品实际供应，也无法否定医保结算程序违法，涉案行为金额巨大、性质恶劣，符合医保服务协议解除条件，违约金收取比例均在协议约定幅度内，最终依法作出终审判决，维持医保部门处理决定。

  法院法官提醒，处方是医保基金支付的法定凭证，必须遵循医师本人诊查、本人开具的基本原则，医疗机构冒名开方属于虚构医疗服务主体、伪造结算凭证的违法行为，并非简单病历书写瑕疵，需承担相应违约责任。医保结算需兼顾实体真实与程序合规，就诊真实、药品实供无法规避程序违法问题，相关违规造成的医保基金损失必须依法追回。各定点医疗机构应健全处方审核、医师签名管理、执业信息核验等内控制度，规范执业和诊疗结算行为。

  该案首次在青海省司法层面明确医保服务协议的行政协议属性，厘清医保协议违约处理与行政处罚的边界，确立医保协议违约客观归责原则，统一全市医保协议纠纷司法审查尺度。同时，该案坚持过责相当原则，对严重侵害医保基金安全的行为从严惩戒，既保障医保基金安全，也维护定点医疗机构合法权益，为医保经办机构依法履职、规范行使协议解除权提供了明确司法指引。