2025年，西宁市医保局紧扣国家及全省医保基金监管年度部署要求，以“零容忍”态度聚焦突出问题，深化系统治理，推动专项整治走深走实，取得阶段性成效，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

  主要做法：

  高位推进，凝聚整治合力。将专项整治作为重大政治任务和“一把手”工程，市委市政府主要领导部署、分管领导靠前指挥，市纪委监委全程跟进督导。成立多部门参与的专项工作组，构建齐抓共管格局；对标国家省级要求，制定详实工作方案和任务清单，实行“周调度、月推进、季评估”，实现13类49项突出问题全覆盖整治。

  精准打击，提升监管效能。聚焦过度诊疗、重复收费等传统违规问题，组织医疗机构自查自纠，采用跨区域交叉检查等方式强化监督。依托医保信息平台，“一药一码”严控“回流药”等顽疾。畅通举报渠道，设置46个监督举报信箱，公开举报方式，并认真落实奖励办法，引导公众参与基金监管。深化行刑衔接，与公安联合侦办相关案件，保持打击欺诈骗保高压态势。

  源头防范，健全长效机制。出台7项制度规范，填补内控管理、信用管理等领域空白。推进智慧监管，在800家基层定点机构铺设监控和人脸识别终端，推动监管向事前预警、事中干预延伸。深化医保支付资格“记分管理”，将监管延伸至医师、药师等关键岗位，强化责任落实。

  固本培元，营造良好氛围。开展多轮次全覆盖培训，通过“以案说法”提升医药机构人员合规意识。深入基层开展政策宣讲，将监管要求送达基层。推进全民参保计划，强化部门协同，精准动员未参保人群，夯实基金运行群众基础。

  主要成效：

  专项整治成效显著，基金安全防线更加牢固。2025年，全市累计检查定点医药机构2724家次，处理违规机构1100余家次，实施行政处罚44家次，共挽回（追回、拒付）医保基金3814.37万元，行政罚款465.80万元。协同公安侦办相关案件20余起，抓获犯罪嫌疑人8名，形成有力震慑。

  监管能力持续提升，长效机制逐步完善。智慧监管系统实现基层机构全覆盖，成功预警核实多起违规行为；7项制度规范落地实施，“记分管理”制度有效约束医务人员行为，全年对124名相关人员进行记分处理。

  各方责任全面压实，参保基础更加坚实。全民参保计划稳步推进，2025年全市基本医疗保险参保任务完成率达101.08%，为基金安全运行奠定坚实基础。社会监督体系不断完善，全年接收有效问题线索56条，核查处理54条，线索成案率和办结率大幅提升，通过分层培训和政策宣讲，医药机构合规意识显著增强，助推形成全社会共同守护医保基金的良好氛围。