关于征求《海南州推进职工医保省级统筹
实施方案》意见的函
各参保单位、参保人，各定点医药机构：
根据省委省政府关于深化医疗保障制度改革决策部署和《青海省关于推进职工医保省级统筹实施意见》（青政办〔2025〕28号）要求，我局起草了《海南州推进职工医保省级统筹实施方案》（征求意见稿），现征求各参保单位、参保人和定点医药机构意见，请于2026年6月12日前将意见来电或来函反馈至我局综合科。
联系人：王霞
联系电话：0974-8516272（传真）
海南州医疗保障局
2026年6月5日
海南州推进职工医保省级统筹
实施方案
（意见征求稿）
为深入贯彻落实党中央、国务院和省委省政府关于深化医疗保障制度改革决策部署，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，稳步推进职工医疗保险省级统筹，实现到2029年职工医保参保缴费、待遇保障、医保支付、经办服务、信息系统“五统一”，切实提升我州职工医保基金抗风险能力和保障水平，根据《青海省关于推进职工医保省级统筹实施意见》（青政办〔2025〕28号）精神，结合本州实际，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大及历次全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，按照“省级统筹、分级管理、责任共担、预算考核、平稳过渡”的原则，稳步推进职工医保省级统筹各项工作，构建更加公平、更可持续、更有效率的职工医保制度体系。
（二）工作目标。通过三年系统推进，完成从州级统筹向省级统筹的平稳过渡。到三年期满时，我州职工医保参保筹资、待遇保障政策全面与省级标准接轨，基金纳入省级统筹调剂管理，经办服务标准化、规范化、数字化水平显著提升，基金监管体系更加健全，参保群众就医结算更加便捷，医保基金中长期可持续运行能力持续增强。
（三）基本原则
1.对标看齐，全面衔接。严格遵循省级统筹统一政策要求，逐项梳理我州现行政策差异，制定过渡期政策衔接措施，确保各项工作与省级部署同频同步。
2.稳中求进，分步实施。结合我州经济社会发展水平、医保基金运行状况，分阶段、分步骤推进改革，不搞“一刀切”，防范化解改革中的各类风险。
3.权责清晰，分级负责。落实省级统筹下的州、县分级管理责任，省级统筹政策制定与监督，州级抓好组织实施与统筹协调，县级落实参保征缴、待遇兑现、经办服务等具体职责。
4.以人为本，便民惠民。始终把保障参保人员合法权益放在首位，在统筹过程中持续优化医保服务，提升群众就医体验，确保参保群众待遇水平总体不降低。
二、主要任务
（一）统一参保缴费政策
职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。职工个人缴费由用人单位代扣代缴。灵活就业人员由个人按规定缴纳职工基本医疗保险费。职工生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。职工大额医疗费用补助费由职工个人（含退休、退职人员）缴纳。
1.参保范围。海南州所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及上述各类用人单位中的退休（职）人员；灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。
2.缴费基数。职工以上一年度本人月平均工资总额核定个人缴费基数。职工个人月缴费基数的上、下限分别为全省统一规定的全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%、60%。用人单位缴费基数为职工个人缴费基数之和。灵活就业人员缴费基数为全省统一规定的全口径城镇单位就业人员平均工资的60%。
3.缴费费率。职工基本医疗保险用人单位缴费费率为8%，职工个人缴费费率为2%。灵活就业人员职工基本医疗保险缴费费率为用人单位和职工个人缴费费率之和；不建个人账户的，缴费费率为用人单位缴费费率。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位生育保险缴费费率为0.5%；企业和经费自理的事业单位生育保险缴费费率为0.9%。职工大额医疗费用补助筹资标准为每人每年120元，从职工个人账户中一次性扣缴（含在职、退休、退职人员），根据基金运行情况动态调整。
4.缴费年限。参保职工达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）达到男满30年、女满25年，且实际缴费年限不低于15年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受职工基本医疗保险待遇。未达到上述规定年限的，可以补缴至规定年限。2026年1月1日前，以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的人员，累计缴费年限按我州原政策规定执行。职工基本医疗保险缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成，视同缴费年限指海南州职工基本医疗保险制度启动前，符合国家、省、州政策规定计算的连续工龄。
（二）统一待遇保障政策
5.门诊待遇。职工基本医疗保险门诊待遇包括职工医保个人账户、普通门诊费用统筹（以下简称“普通门诊”）、职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病费用统筹（以下简称“门诊特慢病”）。
普通门诊待遇不设起付标准，参保职工在三级定点医疗机构门诊就医发生的政策范围内的医疗费用，在职职工报销比例为60%，退休人员报销比例为70%，在二级及以下定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药发生的政策范围内的医疗费用，在职职工报销比例为70%，退休人员报销比例为80%，每人每年普通门诊统筹基金最高支付限额为2000元。门诊特慢病政策和职工医保个人账户政策按照省级相关规定执行。
6.住院待遇。年度内参保职工住院发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的医疗费用，由统筹基金和个人按比例共同承担。
参保职工在三级、二级、一级及以下定点医疗机构住院起付标准分别为每次750元、300元、100元，年度内住院三次及以上的，从第三次开始不再设置起付标准。参保职工在三级、二级、一级及以下定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用统筹基金支付比例分别为85%、90%、95%，退休人员分别为88%、93%、98%，职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为20万元。
7.职工大额医疗费用补助待遇。参加职工基本医疗保险的人员（含在职、退休、退职人员）应当同时参加职工大额医疗费用补助。职工大额医疗费用补助年度累计起付标准为7000元，参保职工年度内发生的住院医疗费用经基本医疗保险报销后，剩余政策范围内的医疗费用累计超过起付标准的部分，由职工大额医疗费用补助基金承担85%，个人承担15%，职工大额医疗费用补助年度最高支付限额为40万元。
（三）统一医保支付政策
8.支付管理。严格执行全省统一的基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用耗材目录及目录中乙类项目部分个人自付比例政策，符合目录的相关费用，按照政策规定从职工医保基金中支付，在全州范围内对符合条件的医疗机构实施按病组（DRG）付费，引导医疗机构合理诊疗，提高医保基金使用效能，深化门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，探索符合中医药的医保支付方式，完善不同支付方式的经办规程。
9.基金管理。职工基本医疗保险基金实行省级统筹后，个人缴费原收缴方式和州县政府主体责任不变。职工基本医疗保险（含生育保险）基金、职工大额医疗费用补助基金全部纳入财政专户核算管理，实行收支两条线管理，严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化医疗行为和医疗费用监管，建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用
（四）统一经办服务
规范统一医保经办政务服务事项清单和操作，优化经办服务流程，持续推进全省通办和跨省通办，在参保登记、权益记录、转移接续、待遇支付、两定管理等方面执行省级统一标准、规范流程。加强内控稽核，防范化解风险。
（五）统一信息系统
依托全省统一的医保信息平台，优化完善参保范围、待遇标准、经办流程、基金管理、结算服务等各个业务流程环节，参保职工医疗费用“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，并逐步实现医疗保障与财政、卫健、税务等相关部门业务互通、数据共享，有力支撑精细化管理。
三、实施步骤
设置三年过渡期，稳步推进海南州职工医保省级统筹。
（一）夯实基础，对标整改（2026年6月1日至12月31日）。组建工作专班，完成我州职工医保政策、基金、经办、数据等全面摸底排查，梳理与省级统筹政策的差异清单，完成与相关部门的意见征求和财政部门的沟通协调，确保费率调整的意见统一，制定印发实施方案，编制年度基金预算。有序推进政策进机关、进企业、进社区，完成医保信息系统业务对接与程序改造，提升经办人员系统实操能力，确保新老政策有序衔接、群众知晓度全面提升。
（二）全面推进，深度融合（2027年1月1日至12月31日）。从2027年1月1日起，全面施行本方案。对标省级统筹“五统一”要求，全面推进参保缴费、待遇保障、经办服务等标准规范统一、加强分级分类培训，严把政策执行关，健全跟踪问效机制，确保政策转换顺畅、群众待遇及时享受。
（三）巩固提升，全面达标（2028年1月1日至12月31日）。2028年持续巩固全州职工医保省级统筹成果，深入开展统筹运行评估，完善配套政策。总结提炼具有海南特色的实践经验，持续优化服务体验，为全面做好职工医保省级统筹提供实践经验。
四、保障措施
（一）加强组织领导。成立州职工医保省级统筹工作领导小组，由州政府分管领导任组长，州医保局、财政局、人社局、税务局、卫健委等部门主要负责人为成员，统筹推进省级统筹各项工作。领导小组办公室设在州医保局，负责日常协调、督促落实和情况报送。各县相应成立工作专班，落实属地责任。
（二）明确部门职责
1.医保部门：牵头推进省级统筹工作，制定具体实施细则，做好政策对接、经办服务优化、基金监管等工作。
2.财政部门：负责医保基金财政专户管理，落实财政补助责任，配合做好基金预算、调剂金上解等工作。
3.税务部门：负责职工医保费征缴工作，优化征缴流程，提升征缴效率，确保基金及时足额入库。
4.人社部门：配合做好参保人员信息共享，协同推进参保扩面。
5.卫健部门：负责规范医疗机构诊疗行为，推进分级诊疗，配合做好医保支付方式改革和基金监管工作。
6.其他部门：按照职责分工，做好数据共享、宣传引导、执法保障等相关工作。
（三）加强宣传引导。通过政府官网、新媒体平台、医疗机构宣传栏等多种渠道，宣传职工医保省级统筹的政策意义、主要内容和惠民举措，及时解答群众疑问，营造良好的改革氛围，争取参保单位和群众的理解与支持。
本方案自2027年1月1日起实施，前期有关政策规定与本方案不一致的，以本方案为准，如遇国家和省级政策调整，按新政策执行。