医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保个人账 户作为职工基本医疗保险基金的重要组成部分，关乎每位参保职 工的切身利益。为加强医保个人账户管理，规范使用行为，确保 医保基金安全运行，依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及《医疗保障基金使用监督管理 条例实施细则》等法律法规，现就有关事项提醒如下：

   一、厘清使用边界，坚守政策红线 

  （一）定点医疗机构就医。可用于支付在定点医疗机构就诊时个人应承担的医疗费用，涵盖挂号费、诊查费、检查费、治疗费、药品费（医保目录内）、住院个人自付部分等。

  （二）定点零售药店购药。可用于在定点零售药店购买医保目录内药品、医疗器械、医用耗材等。

  （三）家庭共济使用。经家庭共济授权后，医保个人账户资金可用于支付配偶、父母、子女等近亲属在定点医疗机构就医发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可用于亲属参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

  （四）资金结存管理。职工医保个人账户余额可以结转使用和依法继承（参保人去世后及时到属地医保局办理），具备长期有效性，不会年底清零，可累积并产生利息，需合理规划使用。

  二、禁止违规操作，筑牢安全底线

  依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，任何参保人员不得有以下行为：

  （一）不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。医保凭证仅限参保人本人使用，出借、出租给他人就医购药，或使用他人医保凭证导致基金流失，双方将共同承担法律责任。

  （二）不得重复享受医疗保障待遇。参保人员应当以唯一身份、唯一账户享受医保待遇。不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。部分参保职工通过个人账户购买药品后倒卖给药贩子，或接受药店返现，均属于严重违规行为，将面临严厉处罚。

  （三）不得在定点医药机构刷卡支付非医保支付范围的物品。如：购买生活用品、化妆品、保健品、食品等非医疗用品，或支付公共卫生费用、体育健身费用、养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的其他支出。

  （四）参保人员不得参与、协助使用他人医保凭证冒名就医、购药。不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出。

  三、认清违规代价，勿存侥幸心理

  参保人员违规使用医保基金，一经查实，将面临以下处罚：

  （一）追回医保基金损失。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第（三）项之规定，医疗保障经办机构应责令退回违规使用的医保基金。

  （二）暂停医疗费用联网结算。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，造成医疗保障基金损失的参保人员，暂停其医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月。   

  （三）依法处以罚款。对违规使用医保基金造成基金损失的，按涉案金额处以 2 倍以上 5 倍以下罚款。 

  （四）移送纪检监察部门。机关事业单位参保人员违规使用医保基金的，按程序移送纪检监察部门处理。

  （五）构成犯罪的，依法追究刑事责任。对以诈骗等非法手段骗取医疗保障基金的，依据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》等规定，以诈骗罪定罪处罚。 

  典型案例警示：我州某单位公职人员孟某、彭某，2023 年 至 2025 年期间，通过“中间人”，在北京、山西、河南等地的 定点药店套刷其职工医保个人账户 6.64 万元，“中间人”以微 信或支付宝返还给参保人 2.07 万元，其余部分全部被中间人和 刷卡药店以手续费形式扣回。该行为违反了《医疗保障基金使用 监督管理条例》相关规定，被责令退回违规医保基金，并暂停医 疗费用联网结算 3 个月。类似案件一再警示，切勿因蝇头小利触 碰法律红线。

  四、牢记使用提醒，依法合规操作

  （一）坚持实名就医，专卡专用。医保卡（医保码、社保卡）仅限本人使用，严禁出借、转借给他或冒用他凭证就医购药。

  （二）合规购药，按需使用。请根据实际病情和诊疗需求在规范医疗机构、定点零售药店按需购药，不得超量囤积、虚开药品、参与转卖药品套现。

  （三）配合医保部门调查。医保部门开展调查核实工作时，如实提供就医购药资料，不隐瞒、不捏造、不篡改，切实履行法定配合调查义务。

  （四）发现异常及时反馈。如本人或家人发现医保凭证存在异常消费记录、查询个人账户明细出现异常变动，请立即向参保所在地医保部门或单位反映，及时终止风险。

   医保基金安全运行事关每位参保职工的健康权益和就医保障。请全体参保职工珍惜个人账户这笔长期的健康储备金。依法合规使用医保基金，共同守护好我们的“看病钱”“救命钱”。 同时，维护医保基金安全是全社会的共同责任。欢迎广大参保人 和社会各界对违规使用医保个人账户的行为进行监督举报。

   举报电话：

   州本级：0974-8522327 

   共和县：0974-8529877

   贵德县：0974-8567389 

   贵南县：0974-8506899

   同德县：0974-8591993 

   兴海县：0974-8587983