2025年，州医疗保障局紧紧围绕“医保基金管理年”总体安排，认真落实医疗保障政策，切实加强医保基金监管，着力提高经办服务水平，不断推动医疗保障事业高质量发展。

一、基本医疗保险运行

（一）城镇职工基本医疗保险参保人员情况

海西州2025年城镇职工基本医疗保险参保人数共171525人，其中：在职职工108951人，退休职工62574人。

（二）城镇职工基本医疗保险基金收支情况

2025年城镇职工基本医疗保险基金（含生育保险基金）收入163672.83万元，较2024年增长3.54%；支出103517.01万元，较2024年下降9.69%。

（三）待遇享受情况

2025年职工享受门诊待遇1074764人次，同比下降2.26%；职工享受住院待遇45794万人次，同比下降2.06 %。职工次均住院费用9866.96元。

二、医保助力降低生育成本

截至2025年底，生育保险参保101052人，享受生育待遇9727人次，享受产前检查6312人次，住院分娩1211人次，享受津贴952人次，生育津贴支出4100.34万元。

三、强化困难群众医疗救助

建立因病返贫致贫监测预警机制，2025年度累计监测并推送预警信息2869条；资助9838名困难群众参保，资助费用209.0万元；为困难群众报销门诊费用1790.91万元、住院费用6534.90万元，切实减轻困难群众医疗负担。

四、异地就医直接结算便捷群众生活和工作

截至2025年12月31日，跨省异地就医住院直接结算28529人次，结算率96.69%；跨省普通门诊直接结算346194人次，结算率99.50%；门诊慢性特殊性疾病跨省直接结算病种范围共9种，分别为：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、病毒性肝炎（慢性乙型肝炎），跨省直接结算42206人次，直接结算率95.48%。

五、医保药品目录

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》西药部分，中成药部分，协议期内谈判药品(含竞价药品)部分和中药饮片部分所列药品为基本医疗保险，工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中西药部分1398种，中成药部分1336种(含民族药95种)，议期内谈判药品部分425种(含竟价药品，其中：西药367种，中成药58种)，青海增补民族药品60种，共计3219种。全州316种民族医药自制制剂纳入医保支付范围。

六、支付方式改革

在全州符合条件的13家二级及以上定点医疗机构实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费，全省同步实施DRG/DIP 2.0版分组方案，实现DRG病组、权重标准和DRG基础病组“三统一”以及省内六州DRG费率、支付标准的统一。DRG病组数量由504组扩充至725组，较改革前，全州住院次均费用下降24.93%、平均住院床日下降11.53%，个人次均负担减少15.2%。

七、药品和医用耗材集中带量采购落实情况

全州共落地执行44批次药品集中带量采购，涉及中选药品共1352个品种；共落地执行51批次医用耗材集中带量采购，涉及中选医用耗材共127类。价格平均降幅超过55%，累计采购药品和医用耗材共1.85亿元，节约医保基金约2.55亿元。

八、医保基金监管

2025年查处定点医药机构全覆盖，查处定点医药机构320家，追回违规使用基金1136.16万元，行政处罚92.11万元，违约金12.8万元，解除医保服务协议36家，19起典型案例通过媒体公开曝光。查处参保人违规使用医保基金141人，追回违规金额115.06万元，行政处罚8.26万元，暂停联网结算10人，移交纪检监察机关27人，移交司法部门4人。