2025年，青海省医疗保障局深入学习贯彻习近平法治思想，紧扣医保改革发展中心任务，以制度完善为基础、执法规范为关键、监督强化为保障、宣传教育为支撑，扎实推进法治政府建设各项工作，取得了较好的工作成效，为全省医疗保障事业高质量发展提供了坚实法治保障。
一、强化政治引领，筑牢法治建设根基
省医保局党组持续压实主体责任链条，坚持把法治建设列入年度工作计划，严格落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，按照要求开展述法工作并列入领导干部个人年度述职内容，坚持法治建设与业务工作同部署、同落实，及时研究解决法治医保建设重大事项，推动全省医保法治建设深入开展。严格执行重大行政决策法定程序，推动医疗保障部门全面依法履行职能职责。不断健全工作推进机制，坚持法治与业务高度融合，印发2025年法治政府建设工作和普法依法治理工作要点，细化分解法治建设和普法工作任务，明确制度建设、执法规范、普法宣传等九大板块25项具体任务，推动“法治医保”建设向纵深发展，开展法治建设“一规划两纲要”和“八五”普法规划自评工作，全面梳理法治建设短板弱项，确保各项任务落地见效。
二、完善制度体系，夯实法治运行基础
聚焦医保基金安全、待遇保障等重点领域，制定发布《规范青海省医疗保障基金监督管理领域行政处罚裁量权实施办法》，明确处罚标准和适用情形，实现“同案同罚、过罚相当”。联合省卫健委、省药监局出台《青海省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，建立“一人一档”登记备案和记分管理制度，实现医保监管“精准到人”。修改完善《青海省省级生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》，保障职工医疗保险待遇、增强基金共济能力。严格按照法定权限和程序作出重大行政决策，严格执行重大行政决策程序，编制年度重大行政决策事项目录，对医保待遇调整等涉及公众的重大事项，严格履行公众参与、专家论证、风险评估等法定程序。充分发挥法律顾问和公职律师作用，全年提供法律意见56次，保障决策科学化、民主化、法治化。建立健全专家论证机制，遴选专业人才组成专家库，在医保目录调整、医疗服务项目价格调整等工作中，开展专项论证和风险评估，提高科学决策质量。
三、规范执法行为，筑牢基金安全防线
积极推进执法规范化建设，全面落实行政执法“三项制度”，完善医疗保障基金监督管理领域行政处罚裁量权实施办法及行政处罚裁量基准，认真梳理医疗保障系统行政检查事项清单，合理科学制定年度医疗保障行政检查计划和检查方案，严格落实行政检查登记制度，确保涉企行政执法专项工作各项任务落地落细。设立涉企行政执法检查突出问题投诉举报渠道，公布电话、邮箱等多种举报方式，集中整治乱收费、乱罚款、乱检查等突出问题，切实减轻企业负担。提升医保基金监管效能，出台定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则，推行医保支付资格“驾照式”记分管理，从源头遏制基金违法违规行为。加大对违法违规使用医保基金行为的打击力度，先后查处“玉树州杂多县参保职工周某违规套刷个人账户案”“海东市民和县川口镇果园村卫生室违规使用医保基金案”等典型案例。创新基金监管模式，积极发挥医保智能监控系统作用，将检查关口前移，建立事前提醒、事中审核、事后监管紧密衔接的全流程、全链条基金安全防控体系。积极推进建设大数据模型进行筛查分析，精准锁定欺诈骗保问题线索，为医保基金监督精准执法起到有力支撑。
四、优化法治服务，践行法治为民宗旨
大力推进医保服务标准化，依托乡镇综合服务中心、乡镇卫生院和银行网点、商保机构、医院药店等资源，全面打造医保经办“15分钟医保服务圈”，推进医保服务向村、社区延伸，全省建成404个乡镇（街道）、4630个农村（社区）医保经办便民服务站点。推动“全省通办”事项再扩围，实现生育登记备案等16项高频事项“全省通办”，进一步打破地域限制，推动全省医保经办业务高效协同，有效解决参保群众办事“两头跑”“折返跑”问题。不断提升服务便捷度，优化医保经办流程，全力推广青海医保、微信、支付宝、手机银行APP等掌上办业务，通过“出生一件事”等联办事项服务集成，实现“不见面”办理医保参保登记事项。建立企业钉钉交流服务群，提供参保登记、缴费信息查询等服务，实现医保事项“网办率”达95%以上。创新构建云药店、云医院系统，通过整合医保政策对接、进销存管理、三大目录对照、医保结算等核心功能，实现青海全省医保药店、医院业务“一套平台统管”，为全国医保数字化改革提供可复制的青海经验。
五、强化权力制约，规范权力运行和监督
健全矛盾纠纷多元调处化解机制，做好来访接待及信访维稳工作，深入推进“阳光医保”“法治信访”建设，建立信访投诉管理制度，畅通举报箱、电子邮箱、热线电话等监督渠道，广泛征集社会各界对医疗保障工作的意见建议。做好舆情监测工作，对全省医疗保障敏感话题、社会热点、群众难点等网络舆情进行实时监测，进一步细化分解任务，督促指导解决，及时回应社会关切，改进工作作风，提升广大群众满意度，有效防范化解社会矛盾风险。主动接受人大政协和社会监督，认真贯彻落实省人大、省政协的部署要求，将建议和提案办理工作作为一项重要政治任务来抓。“十四五”期间，所有承办的提案和建议均在规定时间内按时办理完成，办结率和满意率均为100%。全面推进政务公开，以省医保局网站为主要公开平台，开展多种形式政策宣讲，及时解答网友提问，积极回应群众关切问题。建设维护医保知识问答库，定期收集整理群众关切的热点问题，以知识问答的形式通过门户网站公布，满足广大参保群众的咨询诉求。
六、加强普法宣传，营造法治浓厚氛围
紧盯“主体责任”，落实普法责任制，有效落实“谁执法谁普法”普法责任制，针对医药服务行为检查中发现的苗头性、倾向性、轻微性问题实施行政指导，建立警示约谈机制，向医药机构宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规政策，增强法治教育宣传的精准性、实效性，将可能产生的违法违规行为消除在萌芽状态。组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，调动定点医药机构、社区等多方力量，发放医保宣传资料，集中宣传医保政策。创新普法形式，提高宣传实效性，充分发挥报纸、电视、广播等传统媒体的权威传播优势与广泛覆盖特性，依托微信公众号、抖音、快手及门户网站等新媒体传播平台，构建多元化普法内容矩阵，确保法律知识广泛渗透至社会各个层面。加大“线上+线下”普法宣传力度，线上通过组织知识竞答、专家网络直播解读等互动项目，线下举办专题培训班、普法讲座、法律咨询服务等活动，推动普法工作向纵深发展，切实提升群众法治素养。改编制作各类欺诈骗保、违规刷卡典型案例的动漫、短视频等普法作品，创作快板、小品等法治文艺作品，营造浓厚的法治文化氛围，使群众在潜移默化中接受法治教育。
七、下一步工作安排
我局将继续坚持以党的二十届四中全会精神为指引，扎实推进法治政府建设，为“十五五”医保工作谋篇布局打牢基础。一是深入贯彻落实习近平法治思想。持之以恒抓好习近平法治思想的学习宣传教育，广泛开展学习培训宣传，推动习近平法治思想在全省医疗保障系统深入人心、落地生根。二是加强行政执法人员培训工作，运用线上线下资源开展多种形式的培训，自觉将学到的法律知识运用到医保行政执法工作中，加强对执法理念和法律规定的理解。三是强化行政执法监督，充分发挥重大行政执法案件审理委员会作用，加强与法律顾问的沟通和联系，加强合法性审查，加大纠错力度，对行政执法监督中发现的严重行政执法违法行为严格责任追究。四是提高执法与服务的质量和水平，积极转变行政观念，进一步健全完善工作制度，把执法与服务有机结合起来狠抓责任落实，把医保各项服务落实到具体工作中，依法、便捷、高效地为群众服务。五是坚持把开展普法与医保业务工作相结合的要求，通过抓好普法工作，创新工作思路，进一步激励广大党员干部提振精神、转变作风、强化责任，促进我省医保事业健康发展。