为深入贯彻落实党中央国务院、省委省政府、州委州政府关于加强医保基金管理的决策部署，进一步优化营商环境，维护企业合法权益，规范行政检查行为，结合工作实际，制定本计划。

一、检查事项名称

2025年医疗保障基金使用专项检查。

二、检查方式及时间

计划2025年5-8月期间，采取交叉检查、数据分析与现场核查等方式开展2025年医疗保障基金使用专项检查工作，现场检查时间控制在15天以内。

三、检查对象

面向全州284家定点医药机构开展行政检查，其中定点医疗机构97家，定点零售药店187家。遵循合法、公正、公开、便民的原则，坚持客观、公正、高效、规范的要求，计划按10%检查比例进行1次/年行政检查。

四、检查内容

检查定点医药机构医保基金使用情况时间段为：2022年1月1日至2024年12月31日

（一）定点医疗机构。聚焦心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学9个领域；分解住院、挂床住院；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；未建立药品、医用耗材进销存台账或进销存台账不符；不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；其他骗取医保基金支出的行为。

（二）定点零售药店。串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材，或以日用品、保健品以及其他商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材进行销售；伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品，未按处方管理规定超量配售药品等；超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材等；不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证；未建立药品、医用耗材进销存台账或进销存台账不符；与购买人串通勾结，利用参保人医保凭证采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；其他骗取医保基金支出的行为。

五、检查依据

依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等。

六、工作要求

（一）高度重视、做好内控检查工作。各地医保部门落实属地管理职责，强化对定点医药机构履行协议、执行医保政策情况以及参保人享受医保待遇情况的日常检查。加强智能监控审核应用，对定点医药机构医保费用申报和参保人医疗费用报销全覆盖审核，对医保支付环节费用审核数据指标明显异常的定点医药机构开展现场检查。县（市）医保经办机构年度内对辖区定点医药机构日常监督检查做到全覆盖。

（二）高效协同，开展现场专项检查。各地医疗保障部门要增强政治意识，强化责任担当，按照方案要求，精心选派检查人员，统筹做好各项准备工作，确保专项检查顺利进行。要通过积极参与专项检查汲取工作经验，锻炼队伍，提升稽核检查工作水平。充分发挥医保行政执法职能，形成监管合力，严格规范执法行为。

（三）严肃纪律，保障检查工作质量。检查组要严格按照中央八项规定精神及省、州相关规定，严守纪律，严明规矩，廉洁自律。依法依规开展现场检查，严格执行检查程序，对于检查中发现的问题，要查实查透，做到事实清楚、证据确凿、有理有据，确保检查取得实效。坚决杜绝有问题不反馈、有线索不办理的行为，对涉嫌失职渎职人员依纪依法严肃追责。

附件：海西州医疗保障局行政检查事项统计清单

                       海西州医疗保障局

2025年4月29日

海西州医疗保障局行政检查事项统计清单