近年来，海北州医疗保障局重拳打击各类欺诈骗保行为，大力整治违法违规使用医保基金现象，聚焦重要线索、关键问题、重点机构，构建全方位、多层次、立体化综合监管体系，促进工作提质增效，全力守好群众“救命钱”。

  一、强化日常检查，保持监管长效常态。全维度开展两定医药机构医保基金使用情况的监督检查，强化定点医药机构履行基金监管主体责任。2024年，检查定点医药机构139家，覆盖率100%，处理定点医药机构113家，年内追回违规基金和处罚违约金204万元，累计挽回医保基金损失964.6万元，全州行政处罚案件26起，公开通报医保基金违规违法案例20起，上报要情报告36起，解除定点医药机构协议10家，组队参加药店专项检查、医保基金使用抽查复查、国家飞检、省级飞检、“四不两直”专项检查、“百日行动”现场检查120余人次，核查核实国家、省级反欺诈智能监测系统下发涉及糖化血红蛋白、限性别类用药、限儿童用药、超常住院、过度诊疗、驻店药师信息异常等11个类别线索42万条，医保基金监管覆盖面进一步加大，基金使用行为得到持续规范。

  二、强化信息建设，提升智能监管效能。自筹资金230余万元，全力建成医保基金智能监控系统，通过智能场景监控和大数据反欺诈融合方式对医药行为进行实时监控，实现监管关口迁移，丰富监管维度，精准医保监管，提升监管效能，切实做到监管“长牙齿”、数据“长眼睛”。同时，高效利用医保智能审核系统大数据筛查，将医保基金监管纳入各乡镇综合监管体系，对系统预警数据有针对性地进行审查，采取多维度立体式稽核巡查，加强对医保基金使用的监管，严厉打击查处欺诈骗保行为。2024年，开展专项检查5次，四县联合检查1次，医药机构开展自查自纠工作3次。

  三、强化刀刃向内，自查自纠取得实效。坚持将推动自查自纠贯穿打击欺诈骗保工作始终，强力督导推动定点医药机构开展自查自纠工作。明确自查自纠主体。在完成所有定点医疗机构全覆盖自查的基础上，专门部署定点医药机构在打击欺诈骗保“百日行动”中再次开展自查自纠。明确自查自纠范围。要求定点医疗机构认真对照《定点医药机构违法违规使用医疗保障基金问题清单和负面清单》进行自查自纠。明确自查处理原则。坚持自查从宽，被查从严的原则，推动自查自纠工作走深走实。2024年全年，全州各定点医疗机构共开展自查自纠工作3次，定点医药机构主动申请退回违规使用医保基金77.3万元。全力推动药品耗材追溯码工作落地，有效防范假药、回流药，显著提升医药机构发药的准确性，进一步促进用药安全。截至目前，全州139家定点医药机构实现药品耗材追溯码上传，两定医药机构接入率达100%，累计上传追溯码信息161万条。