2024年，海南州医保局坚决贯彻落实国家和省医保局有关医保基金监管的决策部署，将维护医保基金安全作为首要任务，持续加大基金监管力度，扎实开展日常稽核、专项整治、飞行检查等基金监管系列行动，不断加大执法办案力度，全年共追回违规医保基金382.54万元，查办行政处罚案件15件，3个县实现行政处罚案件零突破，切实用实际行动为广大参保群众守住了“看病钱”“救命钱”。同时，积极采取多种有力举措，全面提升医保基金监管水平，基金监管各项工作取得了显著成效。​​

  强化集中宣传教育。2024年紧紧围绕“基金监管共同参与守好群众‘救命钱’”为主题，集中开展富有实效的打击欺诈骗保宣传教育集中宣传月活动，期间，承办了全省集中宣传月启动仪式、举办了全省医疗保障基金监管现场会暨打击欺诈骗保部门联席会议并在会议上做了经验交流、邀请省级专家处长开展两定机构集中培训，各县举办现场大型集中宣传月活动5场次，发放宣传折页22500余份，发放宣传抽纸、雨伞、手提袋、围裙、杯子等2000余人份；悬挂横幅220余条次，开展义诊咨询达3000余人次，张贴宣传海报380余张，制作播放微信短视频 4部65余次。

  严格检查惩处机制。全年持续开展打击欺诈骗保专项行动，综合运用省级飞行检查、问题整改抽查复查、州级专项检查、县级全覆盖检查以及零售药店专项检查、药店诊所专项稽核检查等系列行动为抓手，对全州定点医药机构进行地毯式排查。共检查定点医药机构438家次，查实存在违法违规行为的机构215家。按照规范一批、处罚一批、打击一批、曝光一批的目标，加大行政执法和曝光力度，使欺诈骗保行为得到有效遏制。全年累计约谈47家；解除医保服务协议46家，通过日常检查、手工审核、智能监控、专项检查等拒付追回 317.77万元；开展行政处罚15家，处罚金44.03万元。同时，积极与公安、卫健等部门协作，建立健全联合执法机制，移送涉嫌欺诈骗保案件1起，对欺诈骗保行为形成了强大震慑。​

  深化大数据智能监管。积极申请纳入国家医保大数据反欺诈试点，在国家和省局原有模块的基础上，结合实际实施场景监控项目，对定点医药机构的诊疗购药行为开展实施监管。通过对国家和省局下发疑点数据的分析核查，如异常住院频次、高额医疗费用、男性开具女性用药等情况。2024年，依托大数据反欺诈系统共发现可疑线索6201条，经过核查核实，追回违规使用的医保基金3.97万元。例如，通过 “药品进销存比对模型”，发现部分药店存在药品实际销售与系统记录不符的情况，涉及医保基金支付金额较大，经深入调查后，依法依规对相关药店进行了严肃处理，并追回全部违规资金。

  推动行业自律建设。组织开展医保基金使用规范培训活动，面向全州定点医药机构的管理人员、医务人员及医保经办人员，州县两级医保部门累计举办培训10场次，培训人员达500余人次，有效提升了行业人员对医保政策法规的理解和执行能力。引导定点医药机构建立健全内部医保管理制度，加强自我约束和自我管理。鼓励各机构成立医保基金使用管理内部监督小组，定期开展自查自纠工作。定点医药机构的服务行为得到进一步规范。医疗机构在诊疗过程中更加注重合理检查、合理用药、合理治疗，医疗费用不合理增长得到有效控制；零售药店在药品销售和医保刷卡服务方面更加规范有序，违规刷卡现象大幅减少。截至 2024年底，定点医药机构通过自查自纠主动退回违规资金60.8万元，行业自律意识明显增强。​

  完善社会监督体系。进一步畅通投诉举报渠道，在州县两级医保局的微信公众号等平台公布举报电话、邮箱及邮寄地址，方便群众监督举报欺诈骗保行为。严格落实举报奖励制度，将举报奖励资金纳入财政预算。同时，各部门之间的协同监管机制更加顺畅，医保、公安、卫健、市场监管等部门在信息共享、联合执法等方面的合作更加紧密，为医保基金监管工作提供了有效的支撑。