近年来，海西州医保局把日常审核作为医保基金管理的关键点，注重发挥院端审核、智能审核、经办审核“三审”关口作用，全面加强医保基金使用内控管理，定期开展抽查审查，不断提高医保基金使用审核精确度，守好各族群众的“看病钱”“救命钱”。

  强化“院端审核”，压实医保基金使用主体责任。强化医院基础数据管理、信息传输、病案质控、费用管理，规范医保报销结算审核流程，明确录入、初审及复核岗位职责。按统筹区内片区划分，向定点医疗机构选派16名医保专员包片驻点，进行日常巡查和监督，及时掌握住院患者在院率，宣传医保政策，形成长效机制。加强医保政策业务培训，开展医保政策知识竞赛、比武练兵等活动，提升业务能力，强化医护人员和医保工作人员规范使用医保基金意识。将国家和省级下发的违规使用医保基金疑点数据进行整理归类，定期组织自查自纠活动，建立问题清单，分析违规原因，提出整改措施，明确责任人，确保问题得到及时有效整改。分析问题产生的根源，防止类似问题发生，实现医保基金的规范、合理、安全使用。

  优化“智能审核”，实施动态数据实时比对归集。强化医保与医疗机构信息系统数据联接，督促全州18家二级及以上定点医疗机构升级HIS系统，提高安全等级，全部接入医保信息系统，实现信息数据互联互通。上线医保智能审核模块，实现诊疗流程全覆盖，在下达医嘱、开具处方和检查检验过程中，对疑似违规问题进行预警，及时更新诊疗类别及三大目录规则，升级智能审核技术，引入大数据分析、人工智能算法，提供更全面的数据支撑，实现更精准的动态比对。针对历年检查反馈违规使用医保基金的情形，对涉及的医疗服务项目、药品类别进行统计归纳，分析历史问题数据，精准识别异常报销情形，构建个性化动态比对模型，不断优化模型参数，实现医保基金使用事前提醒、事中审核、事后监管的闭环管理。

  细化“经办审核”，确保基金使用规范合理透明。健全完善经办窗口医药费用审核岗位职责和操作规范，修订完善《基金运行分析制度》《医药费用审核复核制度》等6项内控制度，着力防范医保基金使用审核风险隐患。实施经办审核精细化管理，从资料完整性、用途合规性以及标准合理性等方面全方位精细化审核评估，建立多层级交叉审核机制，初审、复核层层把关，定期公示基金使用明细，接受社会各界监督。每周五组织开展住院医药费用报销随机抽审，对本周的医药费用报销审核情况按照30%比例随机抽查，复盘审核情况，查找审核漏洞，进行数据比对与风险预警，交流研商整改，提高审核精确性。实施医保经办窗口业务骨干包片指导，开展县级医保经办人员到州级跟班学习，采取“上跟下派”的形式锻造审核队伍，不断提高审核能力。抽审工作差错率由3%下降到0.3%。