一、《实施细则》何时试行？

  答：自2025年3月1日起开始试行。以定点医药机构在3月1日起发生的违法违规行为被作出行政处罚或协议处理时为记分节点开始记分管理。

  二、定点医药机构相关人员主要包括哪些人员？

  答：主要包括两类：（一）定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；（二）定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人及该药店的执业药师）。

  三、制定《实施细则》的总体思路是什么？

  答：解决医保基金监管中的深层次问题，破解传统监管模式“无法追责到人”的困境，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关人员进行记分，警示教育相关人员发挥主观能动性，自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”，从诊疗行为源头减少医保基金违法违规使用的发生。

  四、制定《实施细则》有何必要？

  答：一是医保部门深入贯彻落实党中央、国务院决策部署的必然要求。二是解决医保基金监管现实难题的迫切需要。三是加强医保基金监管长效机制建设的一项创新举措，也是一项关键举措。

  五、制定《实施细则》需要重点解决的难题是什么？

  答：因传统监管模式只能处罚医药机构，无法“监管到人、追责到人”，少部分违法违规人员觉得无关痛痒，有恃无恐，导致在各级医保部门持续高压打击之下，定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止、面广量大。一方面，对大型医疗机构或其科室暂停、解除医保服务协议影响群众看病就医，也容易对未参与骗保的医务人员造成误伤。另一方面，一些小型医药机构改头换面成本低，人员流动性大，在机构受到解除协议处罚后容易变换单位继续执业或就业。因此，有必要创新监管方式，提升医保基金监管精准性，促进定点医药机构相关人员遵规守法，共同维护医保基金安全。

  六、《实施细则》对医务人员的主要影响是什么？

  答：通过记分管理，实现医保基金监管精准到人，引导相关人员自我规范、自我约束，从源头上加强诚信意识和自律管理，有效防止犯罪行为发生，最大程度保护医务人员。

  七、登记备案状态暂停或终止的相关责任人员会失业吗？

  答：一般不会。登记备案状态暂停或终止的相关人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。定点医药机构要妥善做好工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算。

  八、相关人员的责任认定原则是什么？

  答：对违法或违反服务协议的定点医药机构的相关人员，在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，由作出处理的部门认定相关人员的责任（即作出行政处罚后由行政部门认定相关人员的责任，作出协议处理后由经办机构认定相关人员的责任）。对相关人员负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度认定遵循以下原则：一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关人员。重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关人员。主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关人员。

  九、相关人员的医保支付资格如何获取？

  答：相关人员按照其执业（就业）的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，获得医保支付资格（不涉及行政许可准入和事前备案），为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。

  十、记分管理有哪些主要规定？

  答：记分管理有以下8条主要规定。1.记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。2.记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。3.在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。4.同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。5.多点执业的医师在各执业点记分应累加计算。6.在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1—3分，重一点的记4—6分，更严重的记7—9分，最严重的欺诈骗保等行为记10—12分。7.一个自然年度内记分达到6—8分的，由定点医药机构对相关人员进行谈话、提醒，组织相关人员进行医保政策法规和业务知识学习培训。一个自然年度内记分达到9—11分的，由定点医药机构对相关人员进行约谈、警告，登记备案状态应当维护为暂停，期限为：达到9分的，暂停3个月；达到10分的，暂停4个月；达到11分的，暂停5个月。一个自然年度内记分达到12分的，登记备案状态应当维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。8.在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的多点执业医师，在其他定点医药机构的登记备案状态也同时为暂停或终止。

  十一、如何避免记分与处理面过大？

  答：将记分范围限定在所在机构受到行政处罚和相对较重的协议处理之后，才对相关责任人员予以记分。医保部门作出行政处罚，或作出相对较重的协议处理（比如解除协议、中止协议、处以违约金），这些都属于相对较重的处理方式，说明问题比较严重。采取这样的处理方式，处理面是相对比较小的，也有着更加严格的程序。这样就可以避免记分过于宽泛，防止处理面过大。

  十二、什么是梯度式记分管理？

  答：《实施细则》采用类似驾照的方式，根据违法违规行为的性质严重程度，区分性质，予以梯度式记分。轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用，不会对医务人员产生实质性影响。如果一般违法违规行为屡禁不止，有可能就会累计达到一定分值，产生实质性后果。但是对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。

  十三、相关人员有记分修复需求时，修复途径有哪些？

  答：定点医药机构相关人员主动改正违规行为、积极消除不良影响的，可由所在定点医药机构向属地医疗保障经办机构申请修复。修复途径包括：线上或线下学习培训，现场参与医保政策宣传活动、飞行检查、专项检查等。（一）可参加医疗保障经办机构或定点医药机构组织的医保法律法规、规章政策等学习培训，学习达到一定课时的，年度内可获得一次修复，减免1分。（二）可通过积极参与各级医保部门组织的医疗保障政策制度宣传活动、飞行检查、专项检查、抽查复查、评审论证等活动进行修复，每有效参与一次，可减免1分，年度内最多不超过2分。（三）减免记分达到3分，涉及登记备案状态调整的，可在原处理决定的基础上缩短暂停或终止时限1个月。一次性记满12分被终止医保支付资格的，在记分结果和暂停、终止处理措施有效期内， 不予申请修复资格。

  十四、登记备案状态分为哪些，不同状态会有哪些影响？

  答：登记备案状态包括：正常、暂停、终止。登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，其执业（就业）的定点医药机构按规定向医疗保障经办机构申报医保费用。登记备案状态暂停的相关人员暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算，急诊、抢救等特殊情形除外。登记备案状态终止的相关人员，终止其提供服务发生的医保费用结算。