为完善医保基金监管制度体系，提升医保基金监管精准性，促进定点医药机构相关人员遵规守法，共同维护医保基金安全，我局制定了《青海省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）。

  一、政策出台背景

  （一）落实国家部署。2024年8月，国家医保局联合国家卫生健康委、国家药监局印发了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），要求各省级医疗保障部门应根据实际情况组织制定实施细则，进一步细化记分依据、记分细则、暂停期限、修复机制，稳妥组织实施。2024年11月22日，国家局组织开展了医保支付资格管理制度培训，解读了《指导意见》。2024年12月，国家医保局办公室印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（以下简称《经办规程》），明确了协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、异议申诉、结算清算等规程。2025年1月10日，国家局召开医保支付资格管理制度工作情况调度会，听取各地工作进展情况汇报，强调工作要求，原则上各省实施细则应于2025年2月底出台，3月1日起实施。

  （二）解决现实问题。因传统监管模式只能处罚医药机构，无法“监管到人、追责到人”，少部分违法违规人员觉得无关痛痒，有恃无恐，导致在各级医保部门持续高压打击之下，定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止、面广量大。一方面，对大型医疗机构或其科室暂停、解除医保服务协议影响群众看病就医，也容易对未参与骗保的医务人员造成误伤。另一方面，一些小型医药机构改头换面成本低，人员流动性大，在机构受到解除协议处罚后容易变换单位继续执业或就业。因此，有必要创新监管方式，提升医保基金监管精准性，促进定点医药机构相关人员遵规守法，共同维护医保基金安全。

  （三）提高监管质效。一方面，建立医保支付资格管理制度，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关人员进行记分，能够警示教育医务人员发挥主观能动性，自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”，从诊疗行为源头减少医保基金违法违规使用的发生。另一方面，建立医保支付资格管理制度，引导医务人员从源头上加强自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能够有效防止犯罪行为发生，最大程度保护医务人员。

  二、政策依据

  促进定点医药机构相关人员遵规守法，共同维护医保基金安全，依据《中华人民共和国医师法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（国保发〔2024〕23号）等法律法规和政策规定。

  三、主要内容

  《实施细则》共九章三十二条，明确了定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作的适用范围、职责分工、登记备案、计分管理、异议处理、结果应用、结果修复、监督管理等内容，突出了以下重点：一是明确记分触发条件。对违法或违反服务协议的定点医药机构的相关责任人员，医保部门在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，认定相关责任人员的责任。当记分达到一定分值时，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。二是精准区分责任。根据行为性质和负有责任程度等对相关责任人员进行记分，明确“谁的问题处理谁”，根据责任程度（一般、重要、主要）动态记分，避免“一刀切”。三是实行“一人一档”管理制度。赋予医疗保障定点医药机构相关人员终身唯一的身份代码，记录记分与违规行为，实现跨机构、跨区域信息共享。违规者在一地被处罚后，其他地区同步联动，杜绝“换个地方重操旧业”的可能。四是强调“宽严相济”。既对严重违规者施以重罚，也设置修复机制。被记分者可通过学习医保政策法规、主动参与检查活动等纠错恢复，申请减免记分。同时，为避免误判，对有异议的畅通申诉渠道。五是强调行业自律和部门协同。明确定点医药机构应当制定本单位医保支付资格相关人员管理制度，对违规人员及时进行提醒、谈话、警告等，强化自律意识。医保部门与卫生健康部门、药品监管部门畅通相互通报、通气制度，形成监管合力。