青医保局发〔2025〕5号
青海省医疗保障局 青海省卫生健康委员会 青海省药品监督管理局关于印发《青海省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的通知
各市州医疗保障局、卫生健康委员会、药品监督管理局：
现将《青海省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
青海省医疗保障局
青海省卫生健康委员会
青海省药品监督管理局
2025年2月26日
青海省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）
第一章 总则
第一条 为完善医保基金监管制度体系，提升医保基金监管精准性，促进定点医药机构相关人员遵规守法共同维护医保基金安全，依据《中华人民共和国医师法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（国保发〔2024〕23号）等法律法规和政策规定，结合我省实际，制定本实施细则。
第二章 对象范围
第二条 本细则适用于青海省范围内定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员的医保支付资格管理。
第三条 本细则所称定点医药机构相关人员医保支付资格管理，是指医疗保障部门依据相关法律法规和政策，按照规定的方法和程序，在医保协议管理的框架下对相关人员进行记分管理，根据记分情况采取暂停或终止相关人员的支付资格和医保费用结算等工作。定点医药机构相关人员医保支付资格管理应坚持合法合规、公平公正、分类处置的原则。
第四条 本细则所称医保支付资格管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，包括两类：
（一）定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。
（二）定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人及该药店的执业药师）。
相关人员按照其执业（就业）的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，获得医保支付资格（不涉及行政许可准入和事前备案），为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。
第三章 职责分工
第五条 省医疗保障局负责统筹全省定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作，指导市州医疗保障行政部门开展相关人员医保支付资格管理工作。
各市州、县（市）区医疗保障行政部门负责统筹推进并规范辖区内相关人员医保支付资格管理工作，加强对医疗保障经办机构的监督管理，指导经办机构做好定点医药机构医保支付资格管理实施工作。
各级医疗保障经办机构负责定点医药机构医保支付资格管理具体实施工作，建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、申诉处理、修复管理、医保结算等医保支付资格管理流程，加强医保基金审核结算管理，建立健全相关人员医保支付资格管理内部防控制度。定期向本级医疗保障行政部门报送定点医药机构相关人员的记分与处理情况。
第六条 各级卫生健康主管部门履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医疗保障行政部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理。
第七条 各级药品监督管理部门落实属地监管责任，加强本行政区域内定点零售药店药品销售行为的监督检查，依法对医疗保障行政部门移送的定点零售药店主要负责人记分与处理情况涉及违反《中华人民共和国药品管理法》的行为进行调查处理。
第八条 鼓励社会力量参与相关人员医保支付资格管理工作，动员行业协会组织等力量广泛参与，群策群力，发挥各自优势，促进形成社会共治格局。
第九条 定点医药机构要压实主体责任，建立定点医药机构内部管理制度，落实对涉及医疗保障基金使用相关人员的管理要求，开展医疗保障相关法律法规和政策的培训，组织相关人员作出承诺，遵守法律法规和服务协议。
第四章 登记备案
第十条 定点医药机构应按要求为相关人员登记备案，形成“一医一档”。各级医疗保障经办机构指导定点医药机构做好登记备案相关工作。
（一）定点医药机构通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口，维护本机构相关人员信息，进行登记备案，取得国家医保相关人员代码。
（二）登记备案内容包括：相关人员代码、姓名、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业范围、专业技术职务、登记备案状态等。
（三）登记备案应做到信息全面、及时准确、动态更新。新增相关人员或登记备案信息发生变化的，应当及时维护，并向医务人员开放登记备案状态、记分等情况查询。
（四）相关人员与所在定点医药机构因解除劳动合同或聘用合同、退休等未在定点医药机构执业（就业）或未在岗工作的，定点医药机构应当及时在动态维护窗口进行信息更新。
（五）登记备案状态包括：正常、暂停、终止。相关人员经首次登记备案，登记备案状态即为正常。定点医药机构应当根据经办机构记分结果，对相关人员的登记备案状态进行动态维护。
（六）登记备案暂停、终止状态期限已满，经相关人员提出申请并通过经办机构评估，恢复或重新备案登记，由定点医药机构维护为正常状态。
（七）经相关行政部门许可多点执业的医师应当分别由其执业所在定点医疗机构进行登记备案，医师执业机构发生变化的，要按规定程序重新进行登记备案。
（八）在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的多点执业医师，在其他定点医药机构的登记备案状态也同时为暂停或终止。
（九）定点医药机构或部门（科室）被中止医保协议、中止涉及医疗保障基金使用的医疗服务，应将负有责任的相关人员登记备案状态维护为暂停；定点医药机构被解除服务协议，应将负有责任的相关人员登记备案状态维护为终止。相关人员对违法违规行为不负有责任的，登记备案状态仍为正常，不影响其在其他定点医药机构的执业（就业）。
第五章 记分管理
第十一条 记分以定点医药机构在本细则实施之日起发生的违法违规行为被作出行政处罚或协议处理时为记分节点。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。
第十二条 对违法或违反服务协议的定点医药机构的相关人员，在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，由作出处理的部门认定相关人员的责任（即作出行政处罚后由行政部门认定相关人员的责任，作出协议处理后由经办机构认定相关人员的责任）。
医疗保障经办机构根据负有责任程度，综合考虑违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及相关人员数量等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣的相关人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关人员医保支付资格和费用结算。医疗保障经办机构对相关人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，可参照记分标准对相关人员记分。
第十三条 在同一次监督检查中，发现涉及医保基金使用的相关人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分分值记分，不分别记分。多点执业的医师在各执业点记分应累加计算。担任多家定点零售药店主要负责人的人员在各定点零售药店记分应累加计算。
第十四条 对相关人员负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度认定遵循以下原则：
一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关人员。
重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关人员。
主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关人员。
对同一医保基金使用违法违规负面情形负一般责任者、重要责任者、主要责任者应按对应记分档次内从低到高记分。对主动交代、如实说明问题、主动挽回损失、消除不利影响的相关人员，可在同一记分档次内从轻记分或减轻一档记分。对强迫或教唆他人违法违规、拒不配合、存在主观故意、拒不改正的相关人员，可在同一记分档次内从重记分或加重一档记分。
第十五条 涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，同一负面情形，根据负有的责任程度，一般责任每次记1分，重要责任每次记2分、主要责任每次记3分：
（一）相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括：“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的。
（二）执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的（由医疗保障经办机构依协议管理）。
（三）其他应记1分、2分、3分的情形。
第十六条 涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，同一负面情形，根据负有的责任程度，一般责任每次记4分，重要责任每次记5分、主要责任每次记6分：
（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的。
（二）其他应记4分、5分、6分的情形。
第十七条 涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，同一负面情形，根据负有的责任程度，一般责任每次记7分，重要责任每次记8分、主要责任每次记9分：
（一）为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关人员提供医保费用结算的。
（二）相关人员所在定点医药机构或部门（科室）被中止医保协议、中止涉及医疗保障基金使用的医疗服务，该人员负有责任的。
（三）其他应记7分、8分、9分的情形。
第十八条 涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，同一负面情形，根据负有的责任程度，一般责任每次记10分，重要责任每次记11分、主要责任每次记12分：
（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的。
（二）相关人员所在定点医药机构被解除服务协议，该人员负有责任的。
（三）被行业主管部门注销、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的。
（四）其他应记10分、11分、12分的情形。
第六章 异议处理和结果应用
第十九条 医疗保障经办机构及时将记分、处理情况通报负有责任的相关人员所在定点医药机构（含多点执业、就业的定点医药机构）。
第二十条 定点医药机构或相关人员对记分、处理结果有异议的，可以向做出记分处理决定的医疗保障经办机构提出申诉，说明理由并提供相关证明材料。医疗保障经办机构应当畅通异议申诉渠道，负责异议受理、答复、修正、处理结果告知等，依法维护相关人员合法权益。医疗保障行政部门建立健全争议处理机制，对确实存在争议的专业问题，可交由第三方专业机构或专家组进行评估鉴定，确保公平公正合理。
第二十一条 定点医药机构应当根据经办机构作出的记分结果和暂停、终止处理措施，对涉及医疗保障基金使用的相关人员采取相应管理措施：
（一）一个自然年度内记分达到6—8分的，由定点医药机构对相关人员进行谈话、提醒，组织相关人员进行医保政策法规和业务知识学习培训。
（二）一个自然年度内记分达到9—11分的，由定点医药机构对相关人员进行约谈、警告，登记备案状态应当维护为暂停，期限为：达到9分的，暂停3个月；达到10分的，暂停4个月；达到11分的，暂停5个月。
（三）一个自然年度内记分达到12分的，登记备案状态应当维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
第二十二条 定点医药机构为参保人提供医药服务后，按规定向经办机构申报医保费用。
（一）登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，其执业（就业）的定点医药机构按规定向医疗保障经办机构申报医保费用。
（二）登记备案状态暂停的相关人员暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算，急诊、抢救等特殊情形除外。
（三）登记备案状态终止的相关人员，终止其提供服务发生的医保费用结算。
（四）登记备案状态暂停或终止的相关人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。定点医药机构要妥善做好工作交接，不得影响参保人正常就医和医保费用结算。
第二十三条 定点医药机构应将相关人员记分情况在一定范围内公开，确保参保人及其家属在医疗服务过程中充分知晓，避免引发医患矛盾，影响正常医疗秩序。
第七章 结果修复
第二十四条 定点医药机构相关人员主动改正违规行为、积极消除不良影响的，可由所在定点医药机构向属地医疗保障经办机构申请修复。医疗保障经办机构负责修复申请受理、答复、处理结果告知等。修复途径包括：线上或线下学习培训，现场参与医保政策宣传活动、飞行检查、专项检查等。
（一）相关人员可参加医疗保障经办机构或定点医药机构组织的医保法律法规、规章政策等学习培训，学习达到一定课时的，年度内可获得一次修复，减免1分。
（二）相关人员可通过积极参与各级医保部门组织的医疗保障政策制度宣传活动、飞行检查、专项检查、抽查复查、评审论证等活动进行修复，每有效参与一次，可减免1分，年度内最多不超过2分。
（三）减免记分达到3分，涉及登记备案状态调整的，可在原处理决定的基础上缩短暂停或终止时限1个月。
第二十五条 在记分结果和暂停、终止处理措施有效期内， 有下列情形之一的，不予申请修复资格：
（一）一次性记满12分被终止医保支付资格的，不予修复。
（二）其他法定不予修复的情形。
第八章 监督管理
第二十六条 各级医疗保障经办机构应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医疗保障信用管理体系。
第二十七条 各级医疗保障经办机构对在一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止人次达到20%以上50%以下的定点医药机构，可视情况给予暂停结算（拨付）医保基金处理；达到50%
以上的，给予暂停（中止）服务协议处理。
第二十八条 各级医疗保障行政部门及时将定点医药机构相关人员记分与处理情况通报同级卫生健康、药品监管部门。
第二十九条 各级卫生健康、药品监管部门定期将查处的医药机构违法行为通报同级医疗保障行政部门，医疗保障经办机构依据规定采取有效措施规范相关医药机构医保支付资格管理。
第三十条 鼓励定点医药机构将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩。
第三十一条 对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式，损害相关人员合法权益的，按照有关规定进行处理；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
第九章 附则
第三十二条 本细则自2025年3月1日起实施，有效期至2027年2月28日。本细则由省医疗保障局负责解释。