青医保办发〔2024〕89号

青海省医疗保障局办公室关于2024年第二批违规使用医保基金案例的通报

各市、自治州医疗保障局，相关定点医药机构：

        今年以来，全省各级医保部门始终坚持把加强医保基金监管、维护医保基金安全作为首要任务，持续开展医保违法违规行为专项整治，加大对欺诈骗取医保基金行为的打击力度，依法依规查处了一批违法违规使用医保基金案件。为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全、自觉抵制违法违规行为的社会氛围，现将部分案例通报如下：

        一、翟某某、王某某、张某某篡改基因检测报告骗取医保基金案

        经查，被告人翟某某明知国家靶向用药医保政策，为完成销售任务，在癌症患者车某某、刘某某、马某某、王某某不符合医

        保报销的条件下，指使被告人王某某、张某某篡改基因检测报告，使车某某等4人通过医保报销的方式购买靶向药，造成国家医保基金损失158772.25元，其行为已构成诈骗罪，经司法机关侦查、审判，违法所得158772.25元依法退还，并判处翟某某有期徒刑3年，缓刑5年，处罚金人民币20000元；判处王某某有期徒刑2年6个月，缓刑3年，处罚金人民币20000元；判处张某某有期徒刑1年6个月，缓刑2年，处罚金人民币5000元。

        二、西宁市城北区民济中西医诊所违规转借医保结算设备案

        经查，该诊所将医保结算设备转借非定点医疗机构使用。医保部门根据医保服务协议及相关规定，追回违规费用1012元，处违约金303.6元，并解除医保服务协议。

        三、西宁市城北区裕康综合门诊部拒不配合检查案

        经查，该门诊部拒不配合医保部门专项检查。医保部门根据医保服务协议及相关规定，解除医保服务协议，3年内不得重新申请医保定点服务资格。

        四、民和县康益诊所违规使用医保基金案

        经查，该诊所存在串换收费的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，约谈相关负责人，追回违规费用15430.94元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款15430.94元。

        五、互助县妇幼保健计划生育服务中心违规使用医保基金案

        经查，该中心存在重复收费、分解收费、串换收费、超医保限制支付范围等违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，约谈相关负责人，追回违规费用75245.27元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款37622.63元。

        六、互助县双树卫生院违规使用医保基金案

        经查，该院存在重复收费、串换收费、超医保限制支付范围等违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，约谈相关负责人，追回违规费用78123.5元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款39061.75元。

        七、青海千金方医药连锁有限公司第十连锁店违规使用医保基金案

        经查，该药店存在进销存管理不规范、串换收费、为非定点零售药店代刷医保卡等违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，追回违规费用51535元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款87609.5元，并暂停医保服务协议6个月。

        八、格尔木杨树巷社区卫生服务站违规使用医保基金案

        经查，该服务站存在超医保限制支付范围的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，约谈相关负责人，追回违规费用129487元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款64743.5元。

        九、贵南县沙沟乡卫生院违规使用医保基金案

        经查，该院存在医保基金使用管理不规范、书写病历不规范、

        执行《执业医师法》不严格、分解住院、挂床住院、虚构医药服务等违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，约谈相关负责人，追回违规费用38528.39元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款116079.73元。

        十、兴海珍捷中藏医院违规使用医保基金案

        经查，该院存在超标准收费、超医保限制支付范围等违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，追回违规费用39915.66元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款39915.66元。

        十一、玉树祥仁大药房违规使用医保基金案

        经查，该药房存在超医保限制支付范围的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，约谈相关负责人，追回违规费用495413.37元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款247706.68元。

        十二、尖扎县康民藏医诊所违规使用医保基金案

        经查，该诊所存在无处方登记、进销存不符、串换收费等违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，约谈相关负责人，追回违规费用24689.83元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款12344.92元。

青海省医疗保障局办公室

2024年9月24日