为认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革决策部署，建立全省统一规范的职工基本医疗保险制度，根据《中共青海省委、青海省人民政府<关于青海省深化医疗保障制度改革的实施意见>》等文件精神，结合青海实际，我局牵头起草了《青海省职工基本医疗保险省级统筹实施方案(征求意见稿)》。现向社会公开征集意见，如有意见或建议，请于9月22日前通过电子邮件等形式反馈至青海省医疗保障局（待遇保障处）。

　　征集时间：2024年8月23日—2024年9月22日

　　电子邮箱：qhybdybzc@163.com

　　通讯地址：青海省医疗保障局待遇保障处（西宁市城中区体育巷7号）

　　邮政编码：810000

　　附件：《青海省职工基本医疗保险省级统筹实施方案(征求意见稿)》

青海省医疗保障局

2024年8月23日

青海省职工基本医疗保险省级统筹实施方案

（征求意见稿）

　　为认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革决策部署，根据《中共青海省委、青海省人民政府<关于青海省深化医疗保障制度改革的实施意见>》（青发﹝2021﹞9号）精神，结合我省实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，认真落实省委十四届五次、六次全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，不断深化医疗保障制度改革，健全公平统一、安全规范、可持续的医疗保障体系，有效解决医保制度发展不平衡不充分的问题，发挥医疗保障在促进共同富裕过程中的安全网和稳定器作用。以制度政策统一、基金统收统支统管、管理服务一体为目标，实施职工基本医疗保险省级统筹，实现参保缴费、待遇保障、医保支付、基金管理、经办服务、信息系统“六统一”，同步将职工大额医疗费用补助与职工大病保险制度整合为职工大病保险制度，实现职工大病保险、生育保险、公务员医疗补助制度省级统筹，推进医疗保障事业高质量发展，持续提升参保职工获得感，为推进现代化新青海建设提供健康保障。

　　二、主要内容

　　（一）统一参保缴费政策。职工基本医疗保险依法覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加职工基本医疗保险。职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，职工个人缴费由用人单位代扣代缴。用人单位缴费率（不含生育保险）为本单位职工工资总额的7%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。职工基本医疗保险缴费率随经济社会发展，基金运行情况等动态调整。灵活就业人员由个人按规定缴纳职工基本医疗保险费。

　　参保职工达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）达到男满30年、女满25年，且实际缴费年限不低于15年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受职工基本医疗保险待遇。未达到上述规定年限的，可以缴费至规定年限。省级统筹前，以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的，累计缴费年限按原统筹地区政策规定执行。

　　（二）统一待遇保障政策。严格落实医疗保障待遇清单制度，在国家规定范围内统一全省职工基本医疗保险起付标准，统筹基金支付比例、最高支付限额，并随经济社会发展水平、基金运行情况等动态调整。

　　职工基本医疗保险住院医疗费用起付标准原则上不高于全省全口径城镇单位就业人员年平均工资的10%；政策范围内的医疗费用统筹基金支付比例不低于85%，并适当向退休人员倾斜；普通门诊、门诊慢性病特殊病政策范围内的医疗费用统筹基金支付比例分别不低于50%、80%。住院和门诊统筹基金每人每年最高支付限额根据基金支撑能力合理设定。适当拉开不同级别医疗机构的起付标准、统筹基金支付比例差距。医保特殊药品执行住院报付政策。

　　（三）统一医保支付政策。全省实行统一的基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用耗材目录和目录中乙类项目个人自付比例政策。参保职工符合医保目录的相关费用，按政策规定从职工基本医疗保险基金中支付。基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。除急诊和抢救外，参保职工在非定点医疗机构就医发生的费用基金不予支付。通过不断深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效能，引导医药机构规范医疗服务行为，促进医保、医疗和医药精细化管理，协同推进高质量发展。

　　（四）统一基金管理。职工基本医疗保险（含生育保险）基金、职工大病保险基金、公务员医疗补助基金全部纳入财政专户核算管理，由省级统收统支统管，实行收支两条线管理。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。强化医疗行为和医疗费用监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为，建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

　　（五）统一经办服务。建立全省统一的职工基本医疗保险管理服务体系，在参保登记、权益记录、转移接续、待遇支付、两定管理等方面实现全省标准统一、流程规范、服务便捷。建立省级统筹运行情况实时监控体系，加大数据稽核力度。建立健全基金监督风险防控体系，严格落实内控制度，加强内控稽核，防范化解风险。

　　（六）统一信息系统。建立全省统一的医保信息平台，优化完善参保范围、待遇标准、经办流程、基金管理、结算服务等各个业务流程环节，加强数据资源省级集中管理应用，参保职工医疗费用“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，并逐步实现医疗保障与财政、卫生健康、税务等相关部门业务互通、数据共享，有力支撑精细化管理。

　　三、组织保障

　　（一）加强组织领导。实施职工基本医疗保险省级统筹，是深化医疗保障制度改革的重要内容，关系到职工基本医疗保险制度可持续发展，涉及参保职工切身利益。各市（州）人民政府、各有关部门要按照党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，进一步提高政治站位，强化责任担当，精心组织实施，做到组织到位、责任到位、工作到位，确保职工基本医疗保险省级统筹顺利实施。实施过程中遇有重大情况，及时向省政府报告。

　　（二）明确责任分工。各地、各相关部门要加强协调、分工协作，全力做好省级统筹组织实施。各市（州）人民政府要全力支持推进职工基本医疗保险省级统筹，做好资金上解，财务核算等工作，并承担本市（州）职工基本医疗保险主体责任，负责做好政策执行、参保扩面、待遇支付、经办服务、基金监管、两定管理等工作。省医疗保障局负责制定职工基本医疗保险、生育保险、职工大病保险、公务员医疗补助等相关配套政策、经办规程，认真抓好政策落实落地。省财政厅负责制定基金管理办法，做好预决算管理以及财政专户的会计核算工作。省卫生健康委负责医疗卫生服务能力建设，加强医疗行业管理。省税务局负责职工基本医疗保险费征缴相关工作。

　　（三）强化宣传引导。各市（州）人民政府、各相关部门要充分利用各类新闻媒体平台，全方位、广角度、多形式宣传职工医保政策，加强政策解读培训，做好业务咨询办理，准确传导信息，回应社会关切，合理引导预期，不断增强用人单位和参保职工满意度，为职工基本医疗保险省级统筹落地落实营造良好舆论氛围。

　　本实施方案自202*年**月**日起施行，以前有关政策规定与本实施方案不一致的，以本实施方案规定为准。