青医保办发〔2023〕162号

青海省医疗保障局办公室关于2023年第五批违规使用医保基金案例的通报

各市、自治州医疗保障局，相关定点医药机构：

　　今年以来，我省各级医保部门始终坚持把加强医保基金监管、维护医保基金安全作为首要任务，持续开展医保违法违规行为专项整治，加大对欺诈骗取医保基金行为的打击力度，依法依规查处了一批违法违规使用医保基金案件。为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全、自觉抵制违法违规行为的社会氛围，现将部分案例通报如下：

　　一、西宁市城西区李承盛内科诊所违规使用医保基金案

　　经查，该诊所存在无购销存台账，不因病施治、不正确宣传医保政策，违规使用门诊统筹基金的行为。医保部门根据《西宁市医疗保障定点医疗机构服务协议》及相关规定，责令整改，追回违规基金781800元，并处以6万元违约金，扣除年度积分10分。

　　二、湟中区上五庄镇北庄村卫生室违规使用医保基金案

　　经查，该卫生室存在医保政策宣传不到位，留存7张社会保障卡，违规使用城乡居民医保门诊统筹基金的行为。医保部门根据《西宁市医疗保障定点医疗机构服务协议》及相关规定，责令整改，追回违规基金79000元，并处以3万元违约金，扣除年度积分5分。

　　三、大通县桥头镇安门滩村卫生室违规使用医保基金案

　　经查，该卫生室存在违规使用城乡居民医保门诊统筹基金的行为。医保部门根据《西宁市医疗保障定点医疗机构服务协议》及相关规定，追回违规基金34837.74元，扣除年度积分5分。

　　四、互助县威远镇状元府第社区卫生服务站违规使用医保基金案

　　经查，该服务站存在违规使用医保基金的行为。医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定，责令改正，追回违规费用273757.84元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款136878.92元。

　　五、敦煌市韩延奇诊所违规使用医保基金案

　　经查，该诊所存在违规使用医保基金的行为。医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定，责令改正，约谈相关负责人，追回违规费用33506.5元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款50259.75元。

　　六、青海省新绿洲医药连锁有限公司祁连同仁堂大药房违规使用医保基金案

　　经查，该药房存在违规使用医保基金的行为。医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定，责令改正，追回违规费用160931元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款209210.3元。

　　七、祁某冒名顶替使用他人医保卡就医案

　　经查，门源县向阳社区居民祁某冒名顶替，持门源县泉口镇旱台村村民张某的医保卡前往西宁市第三人民医院就医。医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定，对祁某进行严肃批评教育，追回违规费用5787.7元，暂停其医疗费用联网结算2个月，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款5787.7元。

　　八、治多县妇幼保健计划生育服务中心违规使用医保基金案

　　经查，该中心存在违规使用医保基金的行为。医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定，限期整改，约谈相关责任人，追回违规费用27182.6元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款10772.5元。

　　九、玛沁县拉加镇卫生院违规使用医保基金案

　　经查，该院存在违规使用医保基金的行为。医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定，责令改正，追回违规费用9242.04元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款1280.84元。

　　十、尖扎县人民医院违规使用医保基金案

　　经查，该院存在违规使用医保基金的行为。医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定，责令改正，追回违规费用110327.6元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款18920.04元。

青海省医疗保障局办公室

2023年12月29日