青医保局发〔2023〕82号
青海省医疗保障局 青海省卫生健康委员会关于进一步完善医疗保险特殊药品保障政策的通知
各市、自治州医疗保障局、卫生健康委：
为进一步提升参保人员用药保障水平，规范医疗保险特殊药品“双通道”管理，根据《国家医疗保障局 人力资源社会保障部<关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）>的通知》（医保发〔2023〕30号）要求，结合我省实际，研究决定，进一步完善我省医疗保险特殊药品保障政策，现将有关事项通知如下。
一、动态调整特殊药品范围
综合考虑临床价值、患者合理的用药需求和医保基金可承受等因素，从医保药品目录中遴选临床必需、疗效确切、治疗周期长、疗程费用高、适宜门诊或药店使用的药品，通过相关程序组织专家论证后，将适宜药品纳入特殊药品管理范围。
（一）从《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的协议期内谈判药品中遴选部分符合条件的药品纳入特殊药品管理。
（二）从《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》常规目录中遴选部分符合条件的药品纳入特殊药品管理。包括“单克隆抗体”“蛋白激酶抑制剂”两种类型的抗肿瘤靶向药品、调整至常规医保药品目录的原国谈药品等。
二、明确医保支付类别及支付标准
（一）纳入我省特殊药品目录管理的药品，按乙类执行。
（二）纳入特殊药品管理的协议期内谈判药品和竞价药品，执行全国统一的医保支付标准。
（三）纳入特殊药品管理的常规药品，实行集中带量采购的，以国家和省级集中带量采购中选价作为医保支付标准；未实行集中带量采购的，按照挂网采购价格确定医保支付标准。对于确定了支付标准的常规药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员分担。因药品生产企业未及时挂网，导致无法获取挂网采购价格信息的药品，暂不纳入特殊药品管理范围，待完成挂网并确定医保支付标准后纳入支付范围。
（四）特殊药品以最小制剂单位（即：单支/单片/单粒/单丸等）确定医保支付标准。
三、工作要求
（一）合理配备和使用特殊药品。各市（州）医保部门要会同有关部门，指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品，提升特殊药品使用管理的规范化、精细化水平，确保参保患者能够按时享受特殊药品报销政策。同时，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、次均费用等为由影响特殊药品配备和使用，可结合医疗机构实际用药情况对其年度总额做出合理调整。对实行DRG/DIP支付方式改革的病（组）种，应及时根据特殊药品实际使用情况合理调整该病（组）种的权重、分值等指标。各医疗机构要根据临床需求，合理配备、使用特殊药品，要充分发挥药事管理与药物治疗委员会作用，及时召开院内药事会，确保做到“应配尽配”，要持续规范医疗服务行为，提高特殊药品的合理使用水平。省级医保部门、卫生健康部门要依托全国统一的医保信息平台电子处方中心，建立健全全省统一、高效运转、标准规范的处方流转机制，进一步推动“双通道”处方流转电子化。
（二）规范准入管理，扩大保障范围。各市（州）医保部门应加强特殊药品定点医药机构的管理，规范准入程序，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理的定点医药机构纳入特殊药品管理范围，进一步提升农村地区、偏远地区和经济欠发达地区的覆盖率，切实提升特殊药品的供应保障水平。同时，各市（州）动态调整的特殊药品定点医药机构要及时报省医保局备案，统一向社会公布。
（三）做好宣传工作，引导合理预期。各市（州）医保部门要高度重视特殊药品使用管理工作，加强监管，落实责任，努力提高参保人员用药用药保障水平。在实施过程中，要注意做好政策衔接和宣传解读，正确引导社会舆论，营造良好社会氛围。
《青海省医疗保险特殊药品目录（2024版）》自2024年1月1日起正式执行。省医疗保障局将根据国家药品目录调整情况每年动态调整特殊药品目录及支付标准。
青海省医疗保障局 青海省卫生健康委员会
2023年12月28日
