为进一步贯彻落实国务院办公厅印发的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，经省政府同意，青海省医疗保障局、省卫生健康委、省市场监管局、省公安厅、省审计厅、省财政厅、省发展和改革委、国家税务总局青海省税务局于近日联合印发《关于印发青海省关于加强医疗保障基金使用常态化监管任务分工方案的通知》（青医保局发〔2023〕79号），对我省医保基金使用常态化监管工作进行全面安排部署，并面向社会公开。现对有关内容解读如下：
一、出台背景
医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全问题，加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。经过几年医保基金监管工作实践，逐步形成了一套成熟的、管用的监管制度机制。从当前监管工作形势来看，尽管“明目张胆”骗保行为得到遏制，但违法违规使用医保基金行为仍然普发频发，形势依然严峻复杂。为常抓不懈推进医保基金监管工作，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，2023年5月27日，国务院办公厅出台《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），压实各方监管责任，切实加强医保基金使用常态化监管。省委省政府对医保基金监管工作高度重视，多次指示批示要坚决维护医保基金安全，扎实做好基金监管工作。为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，根据省政府要求，青海省医疗保障局积极会同省卫健委、省市场监管局、省公安厅、省财政厅等七部门，结合我省实际，研究拟定了《青海省关于加强医疗保障基金使用常态化监管任务分工方案》，旨在加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，保障医保基金安全运行。《分工方案》经省政府同意由八部门联合印发实施。
二、主要内容
《分工方案》共十三部分内容：
（一）明确各方职责分工。第一部分强化地方政府属地监管责任。明确了各级地方政府要对本行政区域内的医保基金使用常态化监管工作负领导责任，制定完善相关制度体系，并将医保基金使用常态化监管纳入政府相关工作考核。第二部分夯实定点医药机构基金使用主体责任。明确定点医药机构要遵守医保服务协议规定，执行各项医保政策，确保基金合理支出，按规定对接医保信息平台并传输基金使用有关数据。第三部分强化行业部门主管责任。明确公安、审计、医保、市场监管等部门的职责，对涉嫌欺诈骗保的单位和个人，依据法律规定和职责权限进行处理，落实监管责任。
（二）健全完善制度机制。第四部分建立健全部门间协同监管制度。明确建立健全由医保部门牵头、相关部门参加的基金监管联席会议制度，强化联合惩戒，促进行业自律。第五部分建立健全医保基金使用信用管理制度。明确建立健全信用评价指标体系，对医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，形成事后惩戒与事前提醒教育并重的信用治理格局。第六部分建立健全社会监督制度。明确鼓励公众和新闻媒体对医保基金使用行为进行监督，落实举报奖励，定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。第七部分建立健全医保行政监管安全防控机制。明确顺应医保支付方式改革，健全完善重大事项处置及应对规程等制度。省级医保行政部门负责监督指导全省医保基金使用常态化监管工作，市州级以下医保行政部门做好落实。第八部分建立健全医保经办稽查审核机制。明确医保经办机构要建立健全业务、财务、安全和风险管理等制度，结合医保基金监管形势变化，落实就医地和参保地监管责任。第九部分建立健全医保信息监测预警研判机制。明确运用全省统一的医保信息平台，加强定点医药机构医保基金使用行为监测，依托大数据支撑，夯实骗保行为发现机制。
（三）强化保障措施。第十部分深化专项整治。明确聚焦年度目标任务和打击欺诈骗保整治重点，充分发挥全省打击欺诈骗保部门联席会议制度，推动专项整治成果转化，推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立相关机制。第十一部分推动监管能力提升。明确各地各部门要加大人员、车辆、装备、技术、经费等方面的支持力度，根据基金常态化监管工作需要配备执法车辆。第十二部分强化责任追究。明确县级以上地方政府切实履行监管职责，对因监管不力等造成严重后果的要严肃追究责任。各级医保部门要建立健全综合评价，定期通报基金监管工作进展等。第十三部分加强宣传引导。明确充分运用各类媒介平台，宣传基金使用常态化监管各项措施，及时公布曝光违法违规使用医保基金典型案例，回应社会和群众关切，引导公众参与医保基金监督。
《分工方案》严格遵从国家实施意见提出的总体要求、工作目标和工作内容，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真践行以人民为中心的发展思想，要求各地区各有关部门加强组织领导，切实落实监管责任，加大医保基金监管执法力度，加强基金监管能力建设，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，积极推进医保基金使用常态化监管工作任务落地落实。
