青医保办发〔2023〕134号

青海省医疗保障局办公室关于2023年第三批违规使用医保基金案例的通报

各市、自治州医疗保障局，相关定点医药机构：

　　今年以来，我省各级医保部门始终坚持把加强医保基金监管、维护医保基金安全作为首要任务，持续开展医保违法违规行为专项整治，加大对欺诈骗取医保基金行为的打击力度，依法依规查处了一批违法违规使用医保基金案件。为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全、自觉抵制违法违规行为的社会氛围，现将部分案例通报如下：

　　一、西宁市城中区总寨镇中心卫生院违规使用医保基金案

　　经查，该院存在重复收费、分解收费、串换收费、超医保支付范围等违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，追回违规费用148621.1元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款30260.77元。

　　二、西宁犇全大药房有限公司违规使用医保基金案

　　经查，该药店存在串换收费的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，追回违规费用12848.68元，处违约金13万元，10%保证金不予返还，自2023年8月31日起解除医保服务协议，同时3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。

　　三、民和县姜记健康医药超市违规使用医保基金案

　　经查，该药店存在串换收费的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，约谈相关责任人，追回违规费用7638元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款3819元。

　　四、德令哈益兴堂大药房违规使用医保基金案

　　经查，该药店存在串换收费的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，给予零售药店负责人警告，追回违规费用197609元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款21156.65元，同时向行业主管部门通报违规情况。

　　五、格尔木一来康大药房违规使用医保基金案

　　经查，该药店未严格落实购销存管理规范，存在药品刷卡记录大于购进记录的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，给予零售药店负责人警告，追回违规费用195858元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款40713.6元，同时向行业主管部门通报违规情况。

　　六、同德县利众藏西医门诊部违规使用医保基金案

　　经查，该门诊部存在超医保支付范围的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，追回违规费用3696.8元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款5545.2元。

　　七、贵德九九医药迎宾东路店违规使用医保基金案

　　经查，该药店存在超医保支付范围的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，追回违规费用13935.5元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款4041.3元。

　　八、青海康宁医药连锁有限公司共和福寿堂大药房违规使用医保基金案

　　经查，该药店存在超医保支付范围的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，追回违规费用6627.29元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款3313.65元。

　　九、浩门康乐药房医药平价超市违规使用医保基金案

　　经查，该药店存在串换收费的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，给予定点零售药店负责人警告，追回违规费用12032元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款12032元。

　　十、门源县长春堂药店违规使用医保基金案

　　经查，该药店存在串换收费的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，追回违规费用10620元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款9558元。

　　十一、青海省新绿洲医药连锁有限公司门源县众康大药房违规使用医保基金案

　　经查，该药店存在串换收费的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，追回违规费用7377元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款5163.9元。

　　十二、曲麻莱县益康大药房违规使用医保基金案

　　经查，该药店存在为非定点医药机构或其他机构提供费用结算的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，追回违规费用7444元,对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款14888元，自2023年7月10日解除医保服务协议,同时3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。

　　十三、班玛县甘露藏医诊所违规使用医保基金案

　　经查，该诊所存在医保管理制度不规范、财务管理不到位、进销存管理不规范、超标准收费等违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令限期整改，追回违规费用7573.64元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款3786.82元。

　　十四、班玛县益康药店违规使用医保基金案

　　经查，该药店存在购销存管理不规范、串换收费等违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令限期整改，追回违规费用66975元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款33487.5元。

　　十五、卡某冒名顶替使用他人医保卡就医案

　　经查，班玛县灯塔乡格日则村村民卡某冒名顶替，持同村周某的医保卡前往阿坝州就医。念其为初犯且有悔过之心，医保部门根据相关规定，对卡某进行严肃批评教育，并追回违规费用15000元。

青海省医疗保障局办公室

2023年10月18日