省医疗保障局成立以来，认真贯彻习近平总书记对医保基金监管工作的重要指示批示精神和关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见，全面落实省委省政府工作部署，主动作为、勇于担当，开展了系列打击医保领域欺诈骗保行动，一体推进“不敢骗”“不能骗”“不想骗”，全力守护好人民群众的“救命钱”。

　　一、重拳组合出击，强化“不敢骗”的震慑。

　　紧盯监管、监控、监督三个领域，以“零容忍”的态度坚决查处各种违法违规行为，着力形成打击欺诈骗保的强大合力。一是点线面结合，推进监管常态化。聚焦飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常巡查侧重于面，综合运用日常巡查、专项整治、飞行检查等手段提高基金监管频次和覆盖面。完成国家飞行检查反馈问题整改，稳步开展省内飞行检查。联合公安、卫健、市监等部门先后深入开展以整治“假病人、假病情、假票据”专项行动，开展医保卡违规套现、“血液透析”违法违规诊疗结算等专项治理，对全省定点零售药店进行专项整治，对定点医疗机构医保基金使用抽查复查。省医保局成立以来，全省各级医保部门现场检查“两定”机构21679家次，查处6862家次，追回医保违规资金3.35亿元，行政处罚1289.23万元。二是现场与非现场结合，推动监控常态化。在现场检查的基础上，强化医保信息平台功能发挥，将医保智能监控从事后审核向事前提醒、事中预警延伸，对发现的问题前移至医院、药店端实时预警处理，引导定点医药机构主动规范诊疗行为。目前医保智能监控系统在八个市州已全覆盖应用，上线13个大类15314条明细智能审核规则，有效识别医疗机构触发规则的不合理行为或异常支付现象，有力提升智能监控效能。累计检出定点医疗机构违规问题7.81万条，拒付扣回违规资金1050.95万元。三是政府与社会结合，推进监督常态化。组织各级医保部门，选派137名业务骨干作为医保专员，派驻全省112家重点医疗机构，持续加强医保普法宣传和医保政策业务指导，提高医疗机构和医务人员合理使用医保基金意识，助力打击欺诈骗保，维护医保基金安全。不断健全来电、来信、来访受理体系，畅通举报投诉渠道，公布各级医保部门举报投诉电话及邮箱，全面推进举报奖励制度的落实，对实名举报的线索优先办理、及时反馈、一经查实，奖励金额最高达10万元，引导人民群众广泛参与，强化社会监督。

　　二、夯实监管基础，筑牢“不能骗”的防线。

　　抓牢制度、机制、管理三个层面，不断强化举措，创新方法，压实职责，确保医保基金稳健运行。一是逐步完善制度。扎实推进基金监管制度体系改革，建立政府购买服务开展常态化基金监管机制，引进商业保险机构、信息技术服务机构等第三方参与监督检查，成立重大行政处罚案件审理委员会，规范医保行政处罚行为，提高案件办理质量。建立内部审计和基金常态化分析制度，按季度分析基金收支运行情况，梳理查摆基金运行过程中存在的问题，防范和化解潜在风险。二是持续建立机制。与检察、卫健、公安、财政、市监等部门建立联席和联动机制，及时会商研判违法违规问题线索、重大案件查处等工作，加强数据共享和监测分析，积极开展部门联合执法，坚持该处罚的坚决处罚，该移交的坚决移交，形成一案多查、联合惩戒和行刑衔接、行纪衔接机制，协同相关部门成功侦破“玉树蓝天医院和阳光医院涉嫌骗保”等案件。三是不断强化管理。按照分事行权、分岗明责、分级授权的原则，围绕待遇审核支付、基金收支等重点业务，梳理完善医保经办24项规章制度、31项岗位职责、19项业务操作规范，不断提高经办风险防控能力。制定经办机构内部控制考核评估办法，梳理全省医疗保障经办业务内控规则，强化基金财务、信息系统使用等内部监督，定期排查经办过程中存在的风险点，持续提升内控管理水平。

　　三、积极营造氛围，提升“不想骗”的自觉。

　　聚焦参保群众、两定机构、社会面三个重点，加大医保政策宣传，建立信用评价体系，及时曝光反面典型，营造全社会支持医保工作、维护基金安全的良好氛围。一是打造立体式宣传矩阵。线上，充分发挥新媒体平台作用，依托青海医保APP、微信公众号、抖音等载体，推出创意医保知识互动问答，制作方言版情景小视频，发布医保政策800余条，视频播放量超320万次，获赞量达30余万次。在青海日报、西海都市报等报刊中开设基金监管政策专栏，加强对医保政策法规的解读和宣传。线下，会同“两定”机构办讲座、开义诊、情景剧表演，组建“医保政策宣传轻骑兵”队，深入牧区、企业和寺院等开展零距离宣讲。驻村工作队会同村“两委”，采取宣讲小分队的形式，深入田间地头、农户院落进行医保政策宣传，努力让医保基金安全意识融入“寻常百姓家”。期间，累计举办宣讲活动4000余场次，发放各类宣传资料290余万份。二是健全纵横向信用体系。出台全省医疗保障基金使用信用管理暂行办法，依法依规对定点医药机构、参保人等信用主体进行日常动态评价，实施以信用评定结果为基础的分级分类监管，推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，建立医保基金监管告知承诺制，加强对公立定点医疗机构领导班子和领导人员监督约束，持续强化对医疗服务行为的监控，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。全省完成医药机构信息采集4429家，信用评价3960家。三是用好正反面典型案例。通过新闻媒体及时曝光239例欺诈骗保反面典型案例，揭露其违规违法手段，形成警示震慑，教育引导群众知法守法，依法用好医保基金，切实维护合法权益。同时，对相关定点医药机构负责人进行集中约谈，持续推动定点医药机构主动纠错、自我监管、规范服务。在社会面广泛宣传近年来打击欺诈骗保工作成效，组织全省医保系统干部和定点医药机构，认真学习贯彻全国医疗保障系统先进集体和先进个人表彰大会精神，以榜样的力量传承医保正能量，逐步构建医保基金监管的良好环境。