青医保局发〔2023〕62号
青海省医疗保障局关于省政协十三届一次会议第2023215号提案答复的函
卓君联委员：
您提出的“关于解决省二级以上医疗机构后疫情时期存在问题的提案”收悉，现将涉及我局关于医保中心按时支付的问题，答复如下：
一、医保资金拨付情况
现阶段，医保资金的确存在延期拨付的现象，其中，省本级职工医保基金能按时向14家省属定点医疗机构完成结算资金拨付，市（州）医保经办中心及商保公司存在延期拨付的现象。
二、医保资金延期拨付的原因
通过对医保资金延期拨付情况的研究分析，主要有以下几方面的原因。一是县级医保经办机构不健全，目前，省市两级医保经办机构已设立，县级医保经办人员隶属于人社部门，存在双重管理、机制不顺、职责不明的问题，管理难度大，经办服务水平低。二是商保公司监管不到位。商保公司作为城乡居民医疗保险医保资金经办工作的责任主体，缺乏与定点医疗机构的协调机制，资金拨付工作监管不到位、督导不够。三是定点医疗机构对账不及时，部分医疗机构未及时与医保经办机构或商保公司完成对账，未及时提交医保资金拨付资料，导致医保资金无法按时拨付。四是省级经办机构对市州级经办机构医保资金拨付督导不够，省级经办机构成立不久，工作人员严重不足，疲于办理省本级日常工作，对市州级经办机构工作指导、督导不够。
三、今年以来所做工作
（一）推动县级医保经办机构设立，提升经办服务水平。积极与当地党委政府协调，加强与编办等部门的沟通，努力推动县级经办机构设立，进一步提升县级经办服务水平。
（二）加强商保公司经办管理，建立沟通机制。为完善商保公司经办管理制度，规范对商保公司经办业务的指导、检查及日常管理，我局印发了《进一步加强商业保险公司经办城乡居民医疗保险服务管理及年度绩效考核工作方案》（青医保局发〔2022〕142号）。召开医保经办工作联席会议，向市（州）级医保经办机构、定点医疗机构及商保公司通报结算资金拨付情况，督导定点医疗机构及时对账、提交拨付资料，市（州）级经办机构及商保公司及时拨付医保资金，整治医保基金拨付乱象，通过上下联动形成合力，共同做好全省定点医疗机构结算资金拨付工作。
（三）强化基层医保经办机构指导、督导工作。运用“经办动态”每月发布医保工作动态，建立医保局长微信群，不定期推送经办工作开展情况，积极争取领导对医保经办工作的重视与支持。
（四）持续做好省内异地就医直接结算工作。根据《青海省医疗保险省内异地就医直接结算办法》（青医保局发〔2022〕120号）要求，就医地医保经办机构与本辖区定点医疗机构对账，按月拨付医保资金，进一步简化对账流程、提升医保资金拨付效率。
感谢您对医疗保障工作的关注和支持，我局将持续完善工作机制，加强监督管理，强化沟通协调，高质量完成医保资金拨付工作。
联系人：常强强 联系电话：0971-8170081
青海省医疗保障局
2023年8月29日
