青医保局发〔2023〕55号
青海省医疗保障局关于政协青海省第十三届委员会第一次会议 第2023008号提案的复函
农工党青海省委：
你们提出的“关于进一步完善全省医疗保障服务体系建设的提案”收悉，根据工作职责，现复函如下：
一、关于“深化改革，着力构建高质量医保服务体系”的建议
（一）在省级事权范围内，适当增加基层医疗机构药品目录，增加用于治疗常见病的处方药的品种、放宽其用药限制。医保药品目录由国家统一制定，每年调整一次，国家医保局明确规定，各省严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。因此，医保药品目录调整权限不在我省。
我省作为民族省份，可以适当增补民族药及医疗机构院内自制制剂，并报国家医疗保障局审核后执行。近年来，我省加大民族药和医疗机构院内制剂纳入医保目录的调整范围，目前，有46个藏药、28个蒙药入选国家医保目录，60个藏（蒙）药进入我省医保药品目录。全省各级藏（蒙）医疗机构院内制剂纳入医保支付范围的有492个品种2763个品规,中药制剂纳入医保支付范围的有202个品种。同时，将中药配方颗粒也纳入医保支付范围。
（二）合理划分各级医疗机构功能定位，在现有基础上进一步提升基层医疗机构医保报付比例。医保支持分级诊疗体系建设，对参保人在不同医疗机构就医实行差别报销比例。目前，我省城乡居民基本医保在二级、一级及以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付比例分别为80%、90%，高于三级医疗机构10个、20个百分点。近两年，健全完善的职工和居民医保门诊统筹制度，对一级以下医疗机构政策范围内基金支付比例也高于三级医疗机构20个百分点，积极支持基层医疗机构发展。
二、关于“构建共建共治共享的医保治理新格局”的建议
（一）推进基金监管法制建设。根据国家医保局统一安排部署，我局统一谋划，周密安排部署，加快推进我省医保基金监管法制建设，推动出台《青海省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，先后出台《青海省医疗保障基金监管飞行检查办法（试行）》《青海省医疗保障基金监管举报线索处理暂行办法》等多项制度办法，不断健全完善医保基金监管工作机制。
（二）建立综合监管制度。印发《关于建立全省打击欺诈骗取医疗保障基金部门联席会议制度的通知》，主动加强与卫生健康、公安、财政、市场监管、药品监管、审计等相关部门的沟通协调，持续开展完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制。连续4年联合卫生健康、公安等相关部门开展打击欺诈骗保专项整治。今年联合市场监管、药品监管等开展定点零售药店违规使用医保基金专项整治。不断加强部门信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接和行纪衔接，推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格局。
（三）全面建立医保智能监控制度。印发《关于充分利用医保智能审核监控系统认真查处医保领域违规违法行为的通知》《关于加快推进医院端医保智能审核监控系统全流程上线运行的通知》，推动医院端医保智能监管系统在全省范围内落地应用。对信息业务数据进行规范治理，做好药品、医用耗材编码在定点医药机构信息系统的基础库、进销存、工作站三个场景贯通应用，实现带码入库、带码使用、带码结算，提高了数据共享和应用协同的有效性。
（四）持续深入开展打击欺诈骗保专项行动。连续5年开展打击欺诈骗保专项整治，聚焦重点领域开展个人医保卡违规套现、“血液透析”领域违规使用医保基金、冒用死亡人员骗取医保基金、定点医药机构医保基金使用腐败和不正之风等专项整治。通过持续不断的专项治理，在全社会初步形成打击欺诈骗保高压震慑态势，对定点医药机构震动很大，起到警示教育作用，许多医院开始注重自我约束和管理、逐步规范医药服务行为，在减轻群众就医负担的同时，较好地维护了医保基金使用安全。
三、关于“理顺基础医保管理服务体系”的建议
为进一步加强基层医疗保障经办服务能力建设，构建全省统一的“省、市（州）、县（市、区、行委）、乡镇（街道）、村（社区）”医疗保障五级经办服务体系，今年印发《关于建立健全全省医疗保障五级经办服务体系的通知》，积极拓展医保经办服务渠道，以乡（镇）政府为载体、以村社“两委”为抓手，探索“医银合作”、“医医合作”、深化与商保公司合作等灵活经办渠道，依托全省统一的医保信息平台、青海省电子税务局、银行“惠农通”等平台，推动医保网上服务大厅向乡镇（街道）和村（社区）延伸，补齐基层医保经办服务能力短板，实现了医疗保障五级经办便民服务体系全覆盖。截止目前，全省404个乡镇（街道）、4630个村（社区）建立了医保经办便民服务点，确定了经办服务人员8298人，做到了基层医保经办点有工作人员办事、有地方场所办事，按清单管理规范服务能办事，有效破解基层医保经办“断层”及 服务群众“最后一公里”，进一步提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
四、关于“探索医疗技术、医保政策同步联动途径”的意见建议
（一）全面开展药品及医用耗材集中带量采购。一是巩固国家组织药品集中采购改革成果，与河南、广东等省组成跨区域采购联盟，完成第二、第三、第四、第五批集采药品耗材等协议期满接续采购工作，及时执行中选结果，平均降幅25.75%。二是完成第八批国家组织药品、骨科脊柱类耗材，省际联盟药品耗材等集采中选品种挂网工作，改革红利惠及广大患者。截至6月底已集中招采落地药品256个品种，累计725个品种。医用耗材2类，累计27类。
（二）动态调整医疗服务项目价格及医保支付类别。在优化医疗机构收入结构的同时，提高医疗服务性收入占比，进一步提升中医、民族医、诊察、护理、治疗类等医护人员技术劳务价值高的项目价格，今年分七批次动态调整医疗服务项目价格，累计调整医疗服务项目511项，其中新增73项，修订438项，涉及中藏民族医项目192项，并对部分医疗服务项目医保支付类别进行了调整。
感谢你们对医疗保障工作的关注和支持！
联 系 人：陈汶革
联系电话：0971-8137067
青海省医疗保障局
2023年8月21日
