青医保局发〔2023〕52号

各市、自治州医疗保障局，人力资源和社会保障局：

　　根据《国家药监局 国家中医药局 国家卫生健康委 国家医保局关于结束中药配方颗粒试点工作的公告》《青海省基本医疗保险用药管理实施办法》（青医保局发〔2022〕59号）和《青海省中药配方颗粒管理实施细则（试行）》（青药监药注〔2021〕46号）精神，为支持中医药事业发展，规范中药配方颗粒支付管理，满足我省参保群众用药需求，进一步做好我省中药配方颗粒医保支付工作，现就中药配方颗粒纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围有关事项通知如下：

　　一、明确支付范围

　　对取得《药品生产许可证》并同时具有中药饮片和颗粒剂生产范围的中药生产企业，按国家药品标准或地方药品标准生产的中药配方颗粒，经青海省药品监督管理局备案同意，且取得国家医保中药配方颗粒编码的，将与已纳入医保支付范围的中药饮片相对应的中药配方颗粒纳入青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围。

　　二、确定支付政策

　　（一）中药配方颗粒不得在医疗机构以外销售。

　　（二）纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围的中药配方颗粒，实行通用名管理。基本医疗保险和生育保险支付时，个人先行自付20%后，再按医保“乙类药品”支付政策执行；全省职工和城乡居民统一执行。工伤保险支付时不受“乙类”支付政策限制。

　　（三）未参与集中带量采购的中药配方颗粒，以挂网价格作为医保支付标准；参与集中带量采购的中药配方颗粒，以中选价作为医保支付标准。结算时，价格低于医保支付标准的，以实际价格为基准，按比例分担；价格高于医保支付标准的，超出部分由患者个人承担，支付标准以内部分由患者和医保基金按比例分担。

　　（四）中药配方颗粒的限定支付范围及规则，参照医保药品目录中对应的中药饮片执行。

　　三、加强价格协同

　　定点医疗机构不得采购未在我省药品监管部门备案的产品。公立医疗机构通过省级药品集中采购平台采购中药配方颗粒，鼓励非公立医疗机构参加中药配方颗粒挂网采购。同时，定点医疗机构应合理确定中药配方颗粒销售价格，加价率严格控制在实际购进价格的25%以内。

　　四、加强基金监管

　　完善医保智能审核监管知识库、规则库。通过日常监管、智能审核、重点监控和飞行检查等多种方式落实常态化监管，严厉打击定点医疗机构串换药品、转卖药品、违规加价等违法违规行为。

　　五、工作要求

　　各级医保、人社部门应加强对中药配方颗粒使用情况的监测，引导医疗机构合理确定价格。定点医疗机构要根据临床需要，合理、规范使用中药配方颗粒。企业要按规定及时将中药配方颗粒在省药采平台挂网并保证供应。同时，要加强政策的宣传、解读，合理引导群众预期，营造良好的舆论氛围，确保相关政策解释到位、宣传到位，使医疗机构和参保患者及时了解医保政策，充分享受政策，切实让人民群众感受到医保改革红利。

　　本通知自2023年9月1日起执行。

青海省医疗保障局 青海省人力资源和社会保障厅

2023年8月8日