为深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管重要指示批示精神，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。今年以来，海东市医保部门坚决扛起医保基金监管主体责任，以组织实施医保基金监管“安全规范年”活动为主线，采取“线上＋线下”集中宣传的形式，着力构建多维度、立体式、全区域监管格局，努力营造全社会关心关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

　　强化监管宣传。今年以来，海东市市、县区医保部门以4月份“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”集中宣传月活动为契机，以医保政策宣传进乡村、进学校、进企业、进机关、进社区“五进”活动为重点，多措并举，利用“线上+线下”形式，广泛深入宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》《青海省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》和职工门诊共济保障等法规政策，聚焦重点，分层分类开展医保政策宣传活动。同时，坚持以问题为导向，以省、市飞行检查、专项检查发现问题，个人医保卡违规套现典型案例，开展针对性宣传教育活动，主动深入辖区各定点医药机构，通过调研、座谈等方式，向各级医保从业人员和就医群众宣传解读新版药品目录、最新医保政策、典型案例，宣传医疗保障信用管理办法，努力推动医保基金监管共建共治。截至目前，海东市市、县区医保部门共投入资金64万元，制作医保政策宣传短视频、微动漫8部，制作发放宣传手册、折页、海报85550余份，发放印有医保政策宣传内容的书包、雨伞、手提袋、围裙、抽纸、洗洁精39550个，宣传覆盖群众达12万余人次，全社会共同关心关注医保基金的氛围更加浓厚。

　　加强监督检查。“两定机构”是实施医疗服务行为的主体，是医保管理的关键点之一，关乎医保基金的运行质量，更关乎老百姓的血汗钱。做好“两定机构”医保基金监管工作，对维护好参保群众的合法权益具有重要意义。今年以来，海东市市、县区医保部门以医保基金监管“安全规范年”行动为契机，联合纪检、卫健、审计、市场监管等部门，协调联动、密切配合，注重联合惩戒，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。聚焦全市辖区内医药机构医保基金使用情况和既往违规突出问题，综合运用智能数据梳理、现场检查、飞行检查、疑点排查及异地协查等方式，精准开展专项督查，形成工作合力，努力提升医保基金监管成效。特别是海东市平安区医保局结合工作实际，印发《推进新版医保药品目录落地工作方案》，充分发挥医保对医疗、医药资源合理配置与科学使用的核心杠杆作用，通过政府购买服务方式，积极引入第三方机构参与推进医保药品目录落地工作，打破医疗机构“习惯性”用药常规，提高了医疗机构用药保障水平。互助县医保局聘请人大代表、政协委员、群众代表等10名社会监督员，对两定医药机构、医保经办机构医保基金使用及参保人员享受医保待遇情况进行全面监督，有效增强医疗保障基金监管和社会监督员的良性互动。同时，互助县医保局对县级公立医院采取专人派驻、对乡（镇）村医疗机构采取包片派驻的方式，做到了医保专员派驻全覆盖。截至目前，海东市医保局共检查定点医药机构644家，处理105家，约谈63家。检查发现违规医疗总费用96.40万元，其中，拒付57.11万元，追回39.29万元。聚焦海东市审计局反馈2020至2021年度全市341家“两定机构”违规问题整改，追缴市辖区25家民营医院违规资金113.92万元。

　　突出智慧监管。今年以来，海东市医保局扎实推进智慧医保视频监管及人证核验监管平台建设工作。借助该项目利用互联网、大数据、云计算、视频影像等信息技术，对全市450家试点民营医疗机构和零售药店看病售药行为进行实时监控，对可疑医保违规行为进行追溯管理，实时查询参保人员就医购药，定点医药机构药师上岗、医师坐诊的真实性，防止医药机构药品串换、销售日用品、套现、虚假医疗、欺诈骗保等违规行为的发生。截至5月底，海东市智慧医保视频监管及人证核验系统在硬件施工方面，采购完成辖区79套前端视频采集、数据传输终端、高清摄像头设备，并已在海东市平安区、乐都区79家零售药店布放安装，托管上架2台视频云存储服务器和1台平台服务器；软件建设方面，已完成两定机构信息管理、设备终端管理、人脸识别汇总查询，人脸比对记录查询等基础功能的开发，目前正在与青海省云药店系统对接测试。同时，依托全省统一的医保信息系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪。通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，着力解决医保监管覆盖面广、工作任务量大、监管力量不足的矛盾。在运用智能审核系统加大基金监管方面，海东市乐都区、民和县、循化县医保局工作成效较为显著。截至目前，海东市医保局通过智能审核，确认违规45人次，追回违规基金3298.44元。乐都区医保局智能审核违规473人次，拒付违规基金7.45万元；民和县医保局智能审核违规200人次，拒付违规基金5.54万元；循化县医保局智能审核违规83人次，确认并追回违规基金1.36万元。智能审核监管为精准打击欺诈骗保提供了靶向指引，海东市智慧医保建设步伐明显加快，医保基金监管科学化、精准化水平进一步提升。