党的十八大以来,我省医疗保障事业在改革中探索前行,以职工和城乡居民基本医疗保险为基础,建立大病医疗保险制度、实现职工医保市(州)级统筹、取消公立医院药品和医用耗材加成、整合归并新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险、实现城乡居民基本医保省级统筹……特别是新一轮机构改革后,省医保局聚焦医保事业发展新形势新任务,待遇保障政策不断完善,药品招采使用管理制度日益健全,医疗服务价格动态调整机制逐步建立,医保支付方式改革持续深化,医保基金监管更趋严格,医保经办服务不断优化,跨省异地就医结算方便快捷,全省各族群众健康需求有了更加坚实的保障。
持之以恒建机制、强基础,制度体系日益健全。按照国家总体部署,我省有序开展医疗保障制度体系建设,省委省政府出台《青海省深化医疗保障制度改革的实施意见》,搭起全省医保事业高质量发展“四梁八柱”。全省医保领域首个发展规划《青海省“十四五”全民医疗保障规划》印发实施,全面绘就未来五年全省医保事业发展的美好蓝图。在2016年率先实现城乡居民基本医保省级统筹的基础上,2021年,在全国率先启动实施医疗救助省级统筹,为构建多层次医疗保障体系奠定了坚实基础。研究出台《关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》,保障了全省医保政策纵向统一、待遇横向均衡和基金安全可持续运行。基本医疗保险制度和政策体系不断完善,基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能持续强化。
坚持宗旨惠民生、调政策,医保待遇稳步提升。一是实行全民参保计划,优化参保缴费服务,开通参保缴费“绿色通道”,2021年全省医疗保险参保566.96万人,较2012年增加57.64万人,增长11.32%。二是城乡居民基本医疗保险个人筹资标准由2012年的400元提高到2022年的1030元,其中,财政补助由355元提高到680元,个人缴费标准由45元提高到350元,基金保障能力大幅提升。三是城乡居民医保普通门诊最高支付限额由每人每年累计120元提高到300元,报销范围扩大至所有定点医疗机构,政策范围内医疗费用报销比例达到50%以上。四是建立职工医保门诊共济保障机制,出台实施办法,改革个人账户,统一保障政策,规范账户使用。
紧跟步伐强举措、重实效,巩固医保脱贫成果与乡村振兴有效衔接。脱贫人口实现应保尽保,联合6部门在全国率先出台《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》,建立优化倾斜政策、健全预警机制、提升服务能力。出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》,将城乡居民大病保险起付线统一为年度内累计达到12000元,政策范围内报销比例80%,不设封顶线;对特困供养对象、孤儿、低保对象、返贫致贫人口实施倾斜保障政策,大病保险起付线降低50%,报销比例提高5%。通过健全防范化解因病致贫返贫长效机制、及时开展预警监测、加强部门数据共享、强化三重制度综合保障等措施,坚决防止规模性因病致贫返贫问题发生。2019年以来,医疗救助、资助困难群众参保205.76万人次,累计资助金额4.76亿元。
用心用力补短板、抓改革,重点任务推进成效显著。一是扎实推进国家DRG/DIP支付方式改革三年行动,巩固提升西宁市DRG、海东市DIP改革成果,全面启动6州DRG付费改革。西宁市DRG付费和海东市DIP付费改革国家试点任务顺利完成,按病种付费、床日付费和日间手术病种付费的复合型支付体系基本形成。二是报请省政府研究出台《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展实施方案》,持续推进药品耗材集中招采改革,全面取消公立医疗机构药品和医用耗材加成,加入国家组织和省际采购联盟开展药品和医用耗材联合带量采购,老百姓就医负担进一步减轻。通过国家、联盟和省级累计集采药品471种、耗材17种,平均降幅50%以上,特别是2021年集采药品137种、耗材9种,节约采购资金13亿元。三是稳步推进医疗服务价格改革,统筹兼顾医疗事业发展需要和各方承受能力,建立医疗服务价格动态调整机制,先后调整1163项服务项目收费价格。
坚定不移扩品类、调结构,医药服务管理提质增效。一是医保目录不断充实完善,统一基本医保药品、诊疗项目和医用耗材“三个目录”。二是及时调整优化医保药品目录,保障群众用药需求,目前共有2957种西药和中成药纳入目录,较2017年增长7.8个百分点。实行医保精细化管理,制定门诊慢性病特殊病用药目录,共收录药品4740种,保障26种慢特病患者门诊用药需求。三是加强国家医保谈判药品政策落地和使用监测,完善“双通道”政策措施和管理机制,将37家医疗机构和58家零售药店纳入特药定点范围。省医保局成立以来,全省共有90.3万人次享受特药政策,医保基金支付5.43亿元。四是大力支持民族医药发展,通过积极推荐争取,目前我省30种藏药成功入选国家医保目录;99种藏药和1126种藏(蒙)医院制剂纳入省级医保目录,是省医保局成立前的2.8倍。
一以贯之出重拳、强震慑,基金监管得到持续加强。医保基金监管制度建设不断向前推进,先后建立打击欺诈骗保部门联席会议制度、举报奖励、问题线索移交等监管制度和办法。医保宣传月活动和医保飞行检查实现常态化,深入开展医保违规套现、医疗机构假病人、假病情、假票据“三假”专项整治,打击欺诈骗取医保基金专项治理成效显著。省医保局成立以来,累计检查定点医药机构16484家次,查处违法违规定点医药机构5606家次,其中,取消协议75家、暂停协议710家次、移交司法机关7家、移交纪检监察机关11家,公开曝光216起,追回违法违规使用医保基金2.45亿元,初步形成打击欺诈骗保高压震慑态势。
坚持不懈简流程、优渠道,老百姓看病就医更便捷。在省委省政府高度重视和省委编办大力支持下,8个市州完成医保经办服务中心机构设置并正常运行,县级医保经办服务机构设立工作有序推进。建立省级经办和西宁、海东两地对口帮扶青南三州医保经办服务工作机制。积极推行医保政务服务事项清单制度,统一全省医保经办服务事项及办事规程,简化办理流程,缩短办理时限,提高办事效率。全省医保信息化平台启动运行,大力推广医保电子凭证、居民身份证、“刷脸”等结算方式。进一步完善跨省异地就医直接结算制度,与全国31个省市(区)的5.9万家医疗机构开通异地就医直接结算业务,开通普通门诊直接结算,开展门诊慢特病、药店直接结算试点,拓宽备案渠道、简化业务流程。省医保局成立以来,跨省异地就医住院结算累计17.2万人次,直接报付医疗费用达26.2亿元。普通门诊结算14.5万人次,药店购药11.9万人次,医保电子凭证激活618.56万人次。
立足岗位履职责、强保障,疫情防控工作扎实有效。新冠疫情发生以来,省医保局坚决贯彻落实习近平总书记对新冠肺炎疫情防控工作的重要讲话和指示批示精神,按照省委省政府和国家医保局统一部署,扎实做好疫情防控各项工作。一是出台10项医保特殊政策,将新冠肺炎诊疗方案中的药品和医疗服务项目及时纳入医保支付范围,向重点收治患者医院紧急预拨7.4亿元医保基金,确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治。出台阶段性减征缓缴政策,为企业减免医保缴费3.32亿元,全力支持企业复工复产。二是集中带量采购核酸检测试剂,先后8次调整核酸检测项目价格,单检每人次由原先的200元下降到15元,混检每人次由原来的40元下降到4元,防疫成本大幅降低。三是及时拨付疫苗采购及接种费用,合理提高疫苗接种费用标准,为新冠疫苗全民免费接种提供了保证,累计拨付疫苗采购费用5.61亿元、接种费用1.08亿元。四是疫情静态管理期间,积极推行“掌上办”“网上办”“延期办”服务,保障疫情期间医保业务办理不断线,确保我省参保人员在疫情期间正常享受医保待遇。