青医保办发〔2022〕52号
各市、自治州医疗保障局，各相关定点医药机构：
去年以来，我省各级医保部门始终坚持把加强医保基金监管、维护医保基金安全作为首要任务，持续开展医保违法违规行为专项治理工作，加大对欺诈骗取医保基金的打击力度，依法依规查处了一批医保基金违法违规案件。为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全、自觉抵制违法违规行为的浓厚氛围，现将部分案例通报如下：
一、西宁市城东区安康综合医院违规使用医保基金案
经查，该医疗机构存在留存医保卡、虚构诊疗记录、无购销存台账、超限制用药等行为。医保部门根据医保服务协议及相关
规定，追回违规费用78095.2元，处违约金5万元；解除医保服务协议，3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。
二、西宁市城中区瑞源路社区卫生服务站违规使用医保基金案
经查，该医疗机构存在为非定点医药机构代刷医保卡行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，追回违规费用1294元；解除医保服务协议，3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。
三、平安区协和医院违规使用医保基金案
经查，该医疗机构存在为非定点医药机构代刷医保卡、超医保支付范围结算药品费用行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，追回违规费用5443元；解除医保服务协议，3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。
四、格尔木市光明路北社区卫生服务站违规使用医保基金案
经查，该医疗机构存在为非定点医药机构代刷医保卡行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，追回违规费用79507元；解除医保服务协议，3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。
五、格尔木市园林社区卫生服务站违规使用医保基金案
经查，该医疗机构存在未加强参保人员就医信息核验，对持无效卡证或人证不符人员的医疗费用进行结算；留存患者医保卡；刷卡量与进货量不符；为非居民定点医药机构代刷城乡居民医保卡等行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，追回违规费用21807元；解除医保服务协议，3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。
六、青海乐生堂医药连锁有限责任公司格尔木第十九连锁店违规使用医保基金案
经查，该药店存在与定点医疗机构勾结为其提供代刷城乡居民医保卡行为，涉及人数多、金额大，社会影响恶劣。医保部门根据医保服务协议及相关规定，解除医保服务协议，3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。
七、门源县富康连锁延春堂大药房违规使用医保基金案
经查，该药店存在为非定点医药机构代刷医保卡行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，追回违规费用8550元；解除医保服务协议，3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。
八、青海金珠药业连锁有限公司门源县长禄堂药店违规使用医保基金案
经查，该药店存在串通参保人员刷医保卡兑换现金行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，追回违规费用1240元；解除医保服务协议，3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。
九、果洛州班玛县莲花药店违规使用医保基金案
经查，该药店存在为非定点医药机构代刷医保卡、串换药品等行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，追回违规费用22350元；解除医保服务协议，3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。
十、玉树市仁爱医院违规使用医保基金案
经查，该医疗机构存在重复收费、串换收费、超标准收费、超医保限定支付、挂床住院、虚开药品数量及违规加价等行为。医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和服务协议相关规定，追回违法违规费用1860243.93元，行政罚款277805.78元；解除医保服务协议，3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。
青海省医疗保障局办公室
2022年4月27日
