各市、自治州人民政府，省政府各委、办、厅、局：

　　为深化我省医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体系改革，提升医保治理能力，严守基金安全红线，保障医保基金安全，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）精神，结合我省实际，经省政府同意，制定如下实施意见。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚决落实党中央国务院决策部署和省委省政府工作要求，加快构建全领域、全流程基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我省医疗保障制度健康持续发展。

到2025年，基本建成与医疗保障制度相匹配的基金监管制度体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查审核、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

　　二、明确监管主体和责任

　　（一）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，不断完善医保党建工作领导体制和工作机制，督促医疗保障部门和定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，切实加强医保基金监管。完善对公立医药机构领导班子特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。（省医保局牵头，省卫生健康委，省药品监管局，各市州政府配合）

　　（二）强化政府监管。压实市州、县（市、区、行委）政府属地管理责任和监管职责，充分发挥政府在法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。依法依规对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用实施有效监管。强化医疗保障部门基金监管责任，做好与相关部门的工作衔接，确保人员、责任、措施、监管到位。建立由医疗保障部门牵头，公安、财政、卫生健康、审计、药品监管、税务等部门参与的打击欺诈骗保部门联席会议制度，定期分析研判基金监管形势，联合组织开展重大案件查处等工作，形成监管合力。各有关部门要强化责任担当，主动发现问题，对欺诈骗保行为“零容忍”，依法依规严肃查处。（各市州政府负责）

　　（三）夯实医药机构主体责任。完善定点医药机构医保服务协议，明确医药机构使用医保基金主体责任，健全内部医保管理制度，完善岗位职责、风险防控、责任追究等相关制度。全面建立定点医药机构医保违规行为自查自纠制度，强化依法依规使用医保基金监管责任。（省医保局牵头，省卫生健康委配合）

　　（四）推进行业自律管理。各级卫生健康、药品监管部门要积极支持和推动医药卫生行业组织发展，鼓励行业协会建立自律公约，规范行业行为。行业协会要加快制定管理规范和技术标准，规范执业行为和管理服务。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。（省卫生健康委、省药品监管局牵头，省医保局、省民政厅配合）

　　三、完善基金监管制度

　　（五）健全完善监督检查制度。健全完善日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查等相结合的监督检查制度，按照分类管理、分级负责的原则，统筹省、市州、县三级监管力量，明确检查对象、重点、内容、程序及处罚标准，规范启动检查条件、检查方式和工作流程，多形式开展监督检查。推行“双随机、一公开”监管机制，随机抽取检查对象、选派执法监察人员，及时向社会公开检查情况。（省医保局牵头，省卫生健康委，各市州政府配合）

　　（六）完善医保智能监控制度。加快医疗保障信息平台建设，打造全省统一规范的医保智能审核监控系统。加强与定点医药机构信息系统互联互通，实现数据直接采集和实时管理，对药品（耗材）购销存实施动态监管。强化大数据应用和部门间信息交换与共享，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南，制定完善智能监控审核规则，强化事前、事中监管，引导定点医药机构规范服务行为。推广远程视频实时监控、生物特征识别等监控技术应用，拓展和完善系统功能，推动基金监管从人工抽单审核向全方位、全流程、全环节智能监控转变。（省医保局牵头，省卫生健康委、省药品监管局、国家税务总局青海省税务局配合）

　　（七）完善举报奖励制度。建立和完善举报奖励办法，设立举报奖励基金，合理确定奖励标准，及时兑现奖励政策，鼓励群众举报欺诈骗保行为。拓展、畅通投诉举报电话、医保官方网站、来信来访等举报渠道，规范投诉举报受理、检查、处理、反馈等工作流程，加强隐私保护，保障举报人员个人信息及人身安全。举报奖励经费列入同级财政预算予以保障。（省医保局牵头，省财政厅，各市州政府配合）

　　（八）建立信用管理制度。建立医保领域信用管理制度，开展医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价和积分管理，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相结合，加强对诚信行为的鼓励和对失信行为的惩戒。实行定点医药机构信息报告制度，医药机构定期向医疗保障部门报告药品（耗材）购销存、医疗服务收费、住院次均费用、报付比例及医保总额控费执行等情况。加强和规范医保领域守信联合激励与失信联合惩戒对象名单管理工作，将有关信息通过“信用中国（青海）”网站和青海医保信息系统集中向社会公示，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。（省医保局牵头，省卫生健康委、省发展改革委、省药品监管局配合）

　　（九）建立综合监管制度。适应医疗、医保管理服务特点，加快建立多部门参与的综合监管机制，协同配合开展监管。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医保领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查。药品监管部门负责执业药师管理。市场监管和药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计部门负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。违法违规问题涉及多个领域的，将问题线索及时移交相关职能部门查处。（省医保局牵头，省公安厅、省审计厅、省卫生健康委、省市场监管局、省药品监管局配合）

　　（十）完善社会监督制度。加大医保政策及相关法律法规宣传，增强公众维护医保基金安全的法律意识，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立医保信息披露制度，定期向社会公开医保基金收支、药品招采、医保目录及医疗服务价格等信息，主动接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、参保群众代表等担任监督员，对定点医药机构服务行为、药品招采等进行监管。（省医保局牵头，省卫生健康委配合）

　　四、严格医保基金监管

　　（十一）持续打击医保领域欺诈骗保行为。综合运用司法、行政、协议等手段，严厉查处欺诈骗保行为。对存在欺诈骗保行为的定点医药机构，由医疗保障部门依法依规给予追回违规基金、解除或暂停协议、行政处罚等处理。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，依照联合惩戒相关规定实施处罚；对情节特别严重的，由卫生健康、药品监管部门依法作出停业整顿、吊销执业（营业）资格、从业限制等处罚；对涉嫌犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。主动邀请新闻媒体参与省内医保飞行检查、重大案件查处、明察暗访等工作。建立违法违规案件曝光制度，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，及时向社会发布打击欺诈骗保成果及典型案例。（省医保局牵头，省公安厅、省卫生健康委、省市场监管局、省药品监管局配合）

　　（十二）开展医保基金飞行检查。在不事先告知的情况下，各级医疗保障部门对跨区域定点医疗机构医保基金使用情况开展飞行检查。积极主动配合国家医保局飞行检查，落实后续处理工作。按照“下管一级”的原则，省医疗保障部门对省本级和市州定点医疗机构，市州医疗保障部门对市州本级和县（市、区、行委）定点医疗机构实施检查。各级卫生健康部门要积极参与医保基金飞行检查，不断规范医疗行为。完善省与省之间协同监管机制，强化异地就医监管。（省医保局牵头，省卫生健康委配合）

　　（十三）推进政府购买基金监管服务。借助社会力量，有效开展基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。通过政府购买服务方式，积极引入第三方机构参与医保基金监管，并根据合同约定的服务数量、质量及绩效考评结果向其支付服务费用。服务费用列入同级财政预算予以保障。（省医保局牵头，省财政厅，各市州政府配合）

　　（十四）加强基金监管执纪监督。压实医疗保障部门基金监管主体责任和纪检监察机关监督职责。建立健全医疗保障部门向纪检监察机关问题线索移交、信息反馈、联合办案等工作机制，严肃查处欺诈骗保行为。对涉及公立医疗机构和公职人员涉嫌欺诈骗取医保基金的问题线索，及时移交同级纪检监察机关“一案双查”。对医疗保障部门监管不到位，有案不查、有问题线索不移交等失职渎职行为，以及内外勾结、为违规定点医疗机构充当“保护伞”等违纪违法行为，严肃追责问责。（省医保局牵头，省卫生健康委，各市州政府配合）

　　（十五）统筹推进医疗保障相关制度改革。深化医保支付方式改革，严格总额控费管理，积极推行按病种（组）付费和按床日付费、人头付费改革，控制住院次均费用不合理增长。加强基金运行管理和风险预警，全面实施预算绩效管理，增强医保对医药服务的激励约束作用。建立医保待遇和医保政务服务清单，统一待遇标准和经办服务流程，明确基本保障内涵，厘清待遇支付边界。强化统筹地区基金监管主体责任，优化监管工作基础。深化医药服务供给侧改革，加快推进公立医院综合改革，实施药品、医用耗材集中带量采购，切实降低虚高价格，进一步规范医疗机构检查检验服务，降低检查检验费用，建立医疗服务价格动态调整机制，科学合理调整医疗服务价格，增强医疗机构自我发展能力。（省医保局牵头，省卫生健康委、省财政厅、省市场监管局配合）

　　五、推进工作落实

　　（十六）加强组织领导。各地各部门要充分认识医保基金监管制度体系改革的重要性，切实加强组织领导、协调各方统筹推进医保基金监管。医疗保障部门作为基金监管的主要负责部门，要扎实做好基金监管工作。发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、市场监管、药品监管、银保监、税务等部门要依法履行职责，协同推进改革。各部门要加强沟通协调，互通信息，一体推进医保基金监管工作。（各市州政府负责）

　　（十七）建立工作机制。各地要建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关考核。强化责任担当，积极主动发现问题，对违法违规问题要依法依规严肃查处，对欺诈骗保行为“零容忍”，公开曝光典型案件。切实落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。（各市州政府负责）

　　（十八）落实监管制度。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，研究制定医保基金监管相关制度办法，依法依规实施监管。加强定点医药机构协议管理，完善医保定点医药机构动态纳入和退出机制，强化事中事后监管。健全医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准、临床路径管理、临床药师和处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范应用。（省医保局牵头，省司法厅、省卫生健康委配合）

　　（十九）提升监管能力。建立健全基金监管执法体系，加强监管队伍建设，强化技术手段。加大监管人员业务培训和行风教育，提升监管能力。健全基金监管与经办机构管理内控制度，明确医保行政监管与经办稽核职责边界，强化内部权力制衡，有效防范和化解基金监管风险。（省医保局牵头，省财政厅配合）

　　（二十）做好宣传引导。各地各部门要大力宣传医保基金监管制度体系改革和加强医保基金监管的重大意义，动员社会各方共同推进监管体系改革。每年4月集中开展“医保政策和打击欺诈骗保宣传月”活动，及时总结推广好的经验和做法。加强舆论引导，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造良好氛围，动员广大群众积极投身打击欺诈骗保，守住人民群众的“看病钱”“救命钱”。（各市州政府负责）

　　本意见自2021年7月3日起施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　青海省人民政府办公厅 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2021年6月4日