为深入贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度和十九届五中全会关于健全多层次社会保障体系的决策部署，加快建成全省覆盖全民、城乡统筹、公平统一、权责清晰、保障适度、可持续多层次的医疗保障体系，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，促进健康青海建设。日前，青海省委省政府印发了《青海省深化医疗保障制度改革的实施意见》（青发〔2021〕9号、以下简称《实施意见》），青海省医疗保障局负责人回答了记者的提问。
问：《实施意见》的总体要求是什么？
答：《实施意见》明确了“以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及省委十三届六次、七次、八次、九次全会精神，坚持以人民健康为中心，遵循保基本、可持续、防风险、促公平、兜底线、强治理、求高效的原则，完善医疗保障体制机制，统筹医学、医疗、医保、医药、医院“五医”联动，切实增强医疗保障的公平性、协调性，实现精细精准精确化管理，使人民群众得实惠、医疗机构得发展、医护人员得激励、党和政府得民心”的总体要求。
问：未来五到十年医疗保障制度改革明确了哪些目标？
答：省委省政府确定了两个阶段的改革的目标。即，到2025年，实现城乡居民和职工基本医疗保险省级统筹，健全重大疾病医疗保险和救助制度；建成全省统一的医保信息系统，在全国范围内实现异地就医门诊和住院费用直接结算；基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，人人享有医疗保障，城乡居民、职工医疗保险制度健全完善，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升；基本医疗保险、大病保险、医疗救助政策无缝衔接、统一规范、成熟定型；全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业医疗保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
问：医疗保障改革具体任务是什么？
答：我省的医疗保障制度改革明确了七个方面三十项具体任务，主要包括“建立全省统一的医疗保障制度体系、完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制、健全严密有力的基金监管机制、协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务”等个方面。
问：《实施意见》对于建立全省统一的医保制度体系采取哪些举措？
答：制度统一是实现医保公平性的关键。《实施意见》提出四项举措：一是巩固完善全民医保，推动基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度有机统一。建立参保登记与缴费、欠费与补缴有机衔接的工作机制，完善新业态和灵活就业人员参保缴费方式，依法推进全民参保。二是巩固提高基本医疗保险统筹层次，推行职工基本医疗保险制度省级统筹，实现参保缴费、待遇保障、基金管理、经办服务、信息系统“五统一”；探索推进市州级以下医疗保障部门垂直管理。三是实行医疗救助省级统筹，研究制定《青海省医疗救助省级统筹实施方案》，统一救助政策，规范救助制度和程序，建立救助对象及时精准识别机制，逐步提高医疗救助限额，增强医疗救助托底保障功能。四是建立防范和化解因病返贫致贫长效机制，加强医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略政策有效衔接，发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负功能，合理控制政策范围内自付费用比例。五是发展多层次医疗保障体系，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障功能，大力推行商业医疗保险，鼓励社会慈善捐赠，统筹调动社会慈善救助力量，支持医疗互助有序发展；拓展“基本医保+”保障模式，着力解决重特大疾病、罕见病、高原性疾病患者医疗负担过重问题。
问：《实施意见》采取什么措施完善公平适度的待遇保障机制？
答：公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。《实施意见》提出四项措施：一是健全基本医疗保险门诊保障制度，调整完善城乡居民基本医疗保险普通门诊保障机制，稳妥改革职工个人账户，建立门诊共济保障机制，增强门诊保障能力。二是完善门诊特殊病慢性病保障机制，统一职工和城乡居民门诊特殊病慢性病病种，扩大保障范围，提高保障水平。三是落实医疗保障待遇清单制度，严格执行国家医疗保障待遇清单制度，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策，现有政策超出待遇清单授权范围的逐步过渡到国家基本制度框架中。四是建立重大疫情医疗救治费用保障机制，建立应对突发重大疫情医保应急预案和医保基金预拨制度，健全医保支付政策，完善异地就医直接结算制度。
问：如何健全筹资运行机制，确保医疗保障基金稳健可持续？
答：《实施意见》明确要完善医保筹资分担和调整机制，建立缴费与经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入、待遇水平相挂钩的机制，均衡职工个人和用人单位、城乡居民个人和政府医保筹资责任，优化基本医疗保险筹资结构。按照各级政府财政事权和支出责任划分，落实财政对基本医疗保险及医疗救助筹资责任，加强医保基金征缴工作。探索应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。要加强基金收支预算管理和风险预警，科学合理编制基金收支预算，强化预算绩效管理，建立医保基金收支平衡机制和基金运行风险预警评估机制，建立医保统计分析报告制度。
问：如何建立管用高效的医保支付机制？
答：医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。《实施意见》提出建立六项措施：一是建立医保目录动态调整机制，立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求，按照国家统一部署和规定，适时完善医保药品、诊疗项目和医用耗材目录。二是支持中藏（蒙）医药健康发展，结合疾病谱变化和群众用药习惯，优先将临床使用率高、安全有效的藏（蒙）等民族药品及符合条件的中藏（蒙）医院自制制剂、诊疗项目纳入医保，提高中藏（蒙）医门诊诊查费标准，增加的诊查费用由城乡居民医保基金和个人按比例分担。三是完善医保总额控费制度，探索建立区域点数法总额预算与总额预算控制相结合的制度，健全完善与医疗质量、药品招采使用管理、协议履行绩效考核结果相挂钩的医保总额付费制度。四是推行多元复合式医保支付方式改革，加快推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，完善医疗康复和精神疾病按床日付费、门诊特殊病慢性病按人头付费，开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，探索符合中藏医药特点的支付方式。五是推进紧密型医联体健康发展，制定和完善紧密型医联体指标体系和考核办法，探索对紧密型医联体实行总额付费，结余留用，超支不补。建立医保基金预付制度，促进紧密型医联体加快发展。六是强化医保协议管理。深化“放管服”改革，完善定点医药机构纳入退出机制，加强事中事后监管，畅通退出机制；完善医保定点医药机构管理办法和协议履行绩效考核办法，加强日常监管和绩效管理。
问：如何健全严密有力的基金监管机制？
答：医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。习近平总书记多次就保障医保基金安全作出重要批示指示，要求采取更加严密有效的措施。一是建立健全医保基金监管体制。健全基金监管体制机制，完善医保内控机制，健全医保基金内部审计制度。严格落实协议管理、费用监控、稽核审核等责任。二是创新医保基金监管方式。建立省内医保基金监管飞行检查制度，引入第三方力量参与基金监管，推行医保社会监督员制度，建立医保基金绩效评价体系，完善医保智能监控功能，对定点医药机构诊疗行为和药品、医用耗材购销存实施全程监管。三是依法追究欺诈骗保责任。建立健全医保基金监督管理制度，加强部门联合执法，建立追责问责制度，依法依规依纪追究党纪政务责任，严惩医保部门内外勾结、欺诈骗保行为。四是推进医保信用体系建设。逐步将定点医药机构、药品生产及配送企业、医保经办服务机构等纳入青海信用管理体系。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、住院次均费用及费用结构信息。加强和规范医疗保障领域守信联合激励和失信联合惩戒对象名单管理工作，集中向社会公示医保信用评价结果和违规违纪违法行为不良信息。
问：《实施意见》对协同推进医药服务供给侧改革提出哪些举措？
答：《实施意见》对协同推进医药服务供给侧改革提出五项举措：一是深化药品（耗材）集中带量采购制度改革，完善药品（耗材）集中采购和使用管理制度，强化公立医院药品（耗材）采购和使用监管，加快推进医保与医药企业直接结算货款，支持和鼓励民营医疗机构、零售药店参与集中带量采购。二是完善医药服务价格调整机制，完善医疗服务项目准入制度，强化医药价格常态化监管，开展调价评估、动态调整医疗服务价格，提高体现医务人员劳动创造价值的服务价格。三是增强医药服务的可及性，落实政府办医责任，完善医院内部法人治理结构，规范医疗服务行为，强化基层医疗机构全科医疗服务，补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板，严控超常超量配备，健全短缺药品保供稳价、监测预警和分级应对体系。四是推进基层医疗服务能力建设，强化基层医疗机构服务功能，推进分级诊疗制度有效落实，加强处方管理，促进合理用药，全面推行特殊病慢性病长处方制度，推进公立医院薪酬制度改革。
问：如何优化医疗保障公共管理服务？
答：《实施意见》从统筹城乡发展、适应人口流动的角度，提出优化医保公共管理服务的五项改革举措。一是优化医疗保障公共服务，建立统一的医保政务服务事项清单制度，推行一站式服务、一窗口办理、一单制结算，建立全省统一的医保服务热线，全面实施医保政务服务“好差评”制度。二是加快医保信息化标准化建设，建立全省统一的医保信息系统，加快推进医疗保障标准化建设，着力打造医保、医疗、药品、预算、税务“五位一体”医保服务信息平台，实现互联互通、信息共享。三是完善医保异地就医直接结算制度，推进门诊和住院异地就医直接结算，建立异地就医直接结算考评机制，强化异地就医费用监管。四是加强医保经办能力建设，构建全省统一的医疗保障经办管理体系，打造与新时代医保公共服务要求相适应的专业化队伍，建立与管理服务、绩效挂钩的激励约束机制，大力推进经办服务下沉，实现省、市（州）、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，充分发挥乡村（社区）医生协助落实医保待遇的作用。五是构建医保治理新格局，加强与商业保险机构、社会组织的合作，鼓励高校、智库、科研院所等参与医疗保障政策研究，探索建立医保部门与医疗机构管理人员互派制度，聘请社会各界代表参与医保改革体验，加强对医保政策、基金监管、经办服务的监督。
