1.关于“困难群体1602人未参加基本医疗保险”的整改情况

先后组织进行了5次核查比对，经核查，1602人中，城镇低保357人，此类人员非全额资助人员;正常参保1173人,未参保72人，其中包括：信息错误导致无法核查41人、死亡9人、户籍注销8人、户籍迁出省外4人、省外参加居民医保3人、省外参加职工医保2人、失联3人、省外上学1人、外嫁1人。后期将加强与民政、扶贫部门沟通衔接，定期核对困难群体参保基本数据，确保医保信息系统数据与相关部门掌握的数据一致。

2.关于“基本医疗保险重复参保19130人”的整改情况

（1）按照国家医疗保障局《关于开展参保情况清查完善全国基本医疗保险参保人员基础信息的通知》（医保函﹝2020﹞7号）的工作要求，向各地下发《关于开展参保清查完善参保人员基础信息的通知》，在全省范围内组织开展重复参保信息清查工作，同时，结合医保信息系统数据迁移，将剩余的重复参保信息通过数据清洗平台全部下发各地经办机构进行核实处理，共下发疑点数据11917条，截至12月30日，各经办机构共计核实处理完成重复参保信息11842条，尚未处理75条，将尽快核实处理。（2）正在全力推动实施全省医保信息平台建设，建成后将实现职工和城乡居民医保参保缴费信息系统互联互通、信息共享，从源头杜绝重复参保问题。

3.关于“门诊慢病特病政策覆盖率低享受面窄”的整改情况

10月19日，会同省卫生健康委制定印发了《关于进一步完善基本医疗保险门诊特殊病慢性症政策的通知》（青医保局发〔2020〕164号），调整完善了门诊特殊病慢性病政策。一是统一病种，将城乡居民和城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种统一为26种。二是提高待遇，将血友病等重特大疾病门诊治疗按住院政策报销，最高支付限额由1万元提高至10万元，其他22个病种最高支付限额提高至3000元至20000元不等。三是降低鉴定医院等级，将门诊特殊病慢性病鉴定医院放宽至所有具有相关病种诊断能力的定点医疗机构。四是扩大就医和报销范围。享受门诊特殊病慢性病政策的参保患者，可自主选择定点医疗机构门诊就医购药；将治疗门诊特殊病慢性病涉及到的相关检查、检验、药品、治疗、耗材等医疗费用纳入报销范围。五是优化经办流程，全面取消门诊特殊病慢性病审核、复审、办证等经办环节，确保及时将符合条件的参保患者纳入保障范围。六是延长处方用量，将门诊特殊病慢性病处方用量延长至90日，减轻患者就医购药成本。七是加大宣传力度，通过门户网站、微信公众号、医保APP、发放宣传折页等多种渠道广泛宣传门诊特慢病政策。

4.关于“公立医院一次性材料管理目录有待进一步完善”的整改情况

经过深入调研，充分征求各级医疗机构意见建议，11月5日，与青海省人力资源和社会保障厅联合印发了《青海省公立医疗机构医用耗材目录（2020年版）》《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医保医用耗材目录（2020年版）》的通知，确定了816条医用耗材目录，于12月1日执行。

5.关于“未建立检验试剂集中采购平台”的整改情况

 (1)制定印发《关于开展公立医疗机构体外诊断检验试剂挂网采购的通知》，要求我省药品采购中心根据相关工作程序开展后续挂网工作和新型冠状病毒检测试剂盒挂网采购工作。

(2)根据《国家医疗保障局办公室关于配合做好进一步提升新冠病毒检测能力有关工作的通知》的相关要求，我省完成了新型冠状病毒检测试剂盒挂网采购工作，核酸检测试剂盒平均降幅28.47%；抗体检测试剤盒平均降幅64.74%。同步对核酸检测项目进行动态调整，将“病原体核糖核酸扩增定性检测”指导价格由200元/项（含试剂）调整为120元/项（含试剂），“冠状病毒(变异株)抗体测定”指导价格由100元/项（含试剂）调整为50元/项（含试剂）。

6.关于“部分基层医疗机构违规加价销售药品”的整改情况

（1）协调卫健部门在全省范围内组织开展公立医院取消药品加成督导检查工作，确保改革落实到位。

（2）结合全省打击欺诈骗保专项治理行动，严厉查处各级公立医疗机构违规加价销售药品行为，发现一起，严厉查处一起。

（3）按照全省“一张网”和“服务全体参保人、管住医生一支笔、了解患者每片药”的要求，加快推进全省医保信息平台建设，精心设计研发医保基金智能监控、定点医药机构药品使用监管系统（HIS系统），对医药机构药品购销存环节实施全方位监控,坚决杜绝药品加价行为。

7.关于“乡镇卫生院中分级诊疗制度作用发挥不明显”的整改情况

为了强化乡镇卫生院医疗服务功能，促进分级诊疗，我局与省卫健委进行了沟通协调，并于9月27日联合省财政厅共同印发了《关于推进县域紧密型医共体医保总额付费管理改革的实施意见（试行）》，明确了设立八个激励约束指标，引导医共体努力控制医疗费用不合理增长，促进优质医疗资源下沉。

8.关于“医疗体制改革中存在的问题”的整改情况

10月31日，省编委下发《关于全省市（州）县两级医疗保障经办机构设置有关事宜的通知》，正式批复设立了市（州）医疗保障经办服务中心，县社会保险服务局加挂医疗保障经办服务中心的牌子。截至目前，西宁市医保经办中心已挂牌成立。其他市州正在抓紧进行中。经办机构的成立，将进一步理顺医疗保障经办管理体系，推进经办服务下沉，提升基层单位在医保基金监管、“两定机构”准入、参保人员登记、打击欺诈骗保、药品价格监管等方面的人员力量和业务能力，确保各项工作顺利开展。

9.关于“医保基金收入对账机制不完善”的整改情况

（1）完善对账机制。积极协调财政、税务部门进一步完善基金收入对账机制，统一数据提取时间、计算口径和明细账目。

（2）结合当前正在实施的全省医保信息平台建设，完善职工和城乡居民医保参保缴费信息系统，并与财政预算、税务征缴信息系统有机对接、互联互通、信息共享，确保各方基金征缴收入数据高度一致。

10.关于“涉嫌通过分解住院增加医疗保险基金支出1361.92万元”的整改情况

（1）我局会同省审计厅已完成对民和县满坪镇中心卫生院的检查，核实该院通过分解住院方式人为压缩住院时间和次均费用，违规使用医保基金，经约谈医院负责人后，5月21日，医院已主动向我局全额交回了违规基金，并在医院内部开始了自查自纠整改工作。

（2）对全省医保基金审计工作中发现的三批违规基金目前已全部追回。

（3）目前各定点医药机构已完成自查自纠，省、市州医保部门已进入抽查复检阶段。根据《政府向社会力量购买医保基金监管服务办法（试行）》，协调省财厅整合436万元专项资金，通过公开招标竞争性磋商方式，择优确定了三家社会第三方力量购买基金监管服务承接主体，分赴8个市州，对50家重点医疗机构医保基金使用情况开展飞行检查，落实三级医院100%全覆盖，二级医院检查不低于50%的工作目标。

11.关于“医保管理系统不统一”的整改情况

目前，已完成全省信息化建设总体项目进度100％，核心业务系统在西宁市上线试运行。

12.关于“智能监控系统尚未充分发挥监管作用”的整改情况

目前，医保基金智能监控系统正在完善修改建设中，建成后，将通过对医院医保结算单据自动审核，经医疗机构反馈，医保经办部门复审、终审，充分发挥即查即追的功能作用，同时进一步制定完善了违规规则，确保有效发挥监管作用。