各市、自治州医疗保障局，省级公立医疗机构：
为贯彻落实国家部署要求，扎实推进第四批国家组织药品集中采购工作，现就网上填报第四批国家组织集中采购药品相关数据有关事宜通知如下：
一、填报单位
全省公立医疗机构和军队医疗机构，鼓励医保定点社会办医疗机构和定点零售药店自愿参与数据报送和药品集中采购。基层医疗机构采购数量由县域医共体牵头医院统一汇总上报。
二、填报内容
第四批国家组织集中采购相关药品2019年1月1日—2019年12月31日实际采购数量和2021年1月1日—2021年12月31日预计采购数量（详见附件，实际采购时间以执行之日算起）。
三、填报时间
2020年12月14日—12月20日
四、填报方式
各医药机构登录“青海省药品交易平台”(http://223.220.250.135:8089 /UserLogin.aspx)进行网上填报。在药品交易平台上依次点击“数据上报”—“药品采购量上报”—“第四批国家组织药品集中采购品种范围相关采购数据填报表”，按要求填写，保存提交后由系统导出《第四批国家组织药品集中采购品种范围相关采购数据填报表》，经主管院长或单位主要负责同志签字并加盖公章后，于12月21日前报省医疗保障局（邮寄地址:青海省西宁市城中区南大街15号新大地大厦省医疗保障局医药价格和招标采购处，电子版发：qhsybjjgzcc＠163.com邮箱。
五、相关要求
（一）根据国家医保局、财政部《关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》（医保发〔2020〕26号）文件精神，对各公立医疗机构集中带量采购药品实施医保资金预算管理，医疗机构少报采购量和未完成约定采购量的均不能获得医保基金结余留用金额。各医疗机构要高度重视数据填报工作，安排专人，严格按照2019年相关药品的实际采购数据科学预算预计采购量（不得进行比例折算），确保填报数据准确、客观，真实反映采购需求。
（二）填写与品种名称、规格对应的采购数量；采购数量以“片/粒/袋/支”计，没有采购数据或无采购计划则填“0”。
（三）填报药品采购数据是做好药品集中带量采购的重要基础性工作，是计算约定采购量、落实医保基金结余留用政策的重要依据，各市、自治州医疗保障局抓紧部署，督促通知本地区公立医疗机构按时进行数据上报，确保数据上报按时、高质量完成。为保证中选结果在各乡镇卫生院及牧区基层医疗机构落地使用，尤其要保障“两病”用药，请各市、自治州医疗保障局务必督促所辖地区的基层医疗机构药品报量由县域医共体牵头医院统一汇总后上报，县域医共体牵头医院要承担起统一报量、统一目录、统一采购、统一配送、统一结算的义务和责任，实行药品统一管理。
联系人:达春艳
电 话:0971-8168728（传真）
青海省医疗保障局
2020年12月14日
附件
____________第四批国家组织药品集中采购
品种范围相关采购数据填报表（医疗机构盖章）
填表人： 联系电话： 填表时间： 主管院长（负责人）：
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品规编号 |
品种名称 |
规格 |
2019年1月1日-2019年12月31日实际采购数量 |
2021年1月1日—2021年12月31日预计采购数量（片/粒/袋/支） |
填报说明 |
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1 |
埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）口服常释剂型 |
20mg |
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2 |
埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）口服常释剂型 |
40mg |
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3 |
氨磺必利口服常释剂型 |
50mg |
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4 |
氨磺必利口服常释剂型 |
0.1g |
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5 |
氨磺必利口服常释剂型 |
0.2g |
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6 |
氨溴索注射剂 |
1ml:7.5mg |
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7 |
氨溴索注射剂 |
2ml:15mg |
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8 |
氨溴索注射剂 |
4ml:30mg |
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9 |
奥洛他定滴眼剂 |
5ml:5mg（0.1%） |
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10 |
吡嗪酰胺口服常释剂型 |
0.25g |
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11 |
吡嗪酰胺口服常释剂型 |
0.5g |
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12 |
丙泊酚中/长链脂肪乳注射剂 |
20ml:0.2g |
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13 |
布洛芬口服常释剂型 |
0.1g |
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14 |
布洛芬口服常释剂型 |
0.2g |
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15 |
布洛芬注射液 |
4ml:0.4g |
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16 |
布洛芬注射液 |
8ml:0.8g |
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17 |
度洛西汀口服常释剂型 |
20mg |
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18 |
度洛西汀口服常释剂型 |
30mg |
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19 |
度洛西汀口服常释剂型 |
60mg |
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20 |
多索茶碱注射剂 |
10ml:0.1g |
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21 |
多索茶碱注射剂 |
10ml:0.2g |
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22 |
多索茶碱注射剂 |
20ml:0.2g |
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23 |
多索茶碱注射剂 |
20ml:0.3g |
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24 |
恩格列净口服常释剂型 |
10mg |
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25 |
恩格列净口服常释剂型 |
25mg |
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26 |
恩曲他滨替诺福韦口服常释剂型 |
恩曲他滨200mg+富马酸替诺福韦二吡呋酯300mg |
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27 |
伏立康唑口服常释剂型 |
50mg |
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28 |
伏立康唑口服常释剂型 |
200mg |
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29 |
格列齐特缓释控释剂型 |
30mg |
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30 |
格列齐特缓释控释剂型 |
60mg |
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31 |
加巴喷丁口服常释剂型 |
0.1g |
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32 |
加巴喷丁口服常释剂型 |
0.3g |
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33 |
加巴喷丁口服常释剂型 |
0.4g |
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34 |
卡格列净口服常释剂型 |
0.1g |
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35 |
卡格列净口服常释剂型 |
0.3g |
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36 |
喹硫平缓释控释剂型 |
50mg |
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37 |
喹硫平缓释控释剂型 |
200mg |
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38 |
喹硫平缓释控释剂型 |
300mg |
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39 |
洛索洛芬口服常释剂型 |
60mg |
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40 |
氯雷他定口服常释剂型 |
5mg |
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41 |
氯雷他定口服常释剂型 |
10mg |
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42 |
莫沙必利口服常释剂型 |
5mg |
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43 |
那格列奈口服常释剂型 |
30mg |
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44 |
那格列奈口服常释剂型 |
60mg |
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45 |
那格列奈口服常释剂型 |
120mg |
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46 |
诺氟沙星口服常释剂型 |
0.1g |
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47 |
帕瑞昔布注射剂 |
20mg |
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48 |
帕瑞昔布注射剂 |
40mg |
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49 |
泮托拉唑口服常释剂型 |
40mg |
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50 |
泮托拉唑注射剂 |
40mg |
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51 |
培哚普利口服常释剂型 |
2mg |
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52 |
培哚普利口服常释剂型 |
4mg |
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53 |
培哚普利口服常释剂型 |
8mg |
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54 |
硼替佐米注射剂 |
1mg |
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55 |
硼替佐米注射剂 |
3.5mg |
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56 |
普拉克索缓释控释剂型 |
0.375mg |
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57 |
普拉克索缓释控释剂型 |
0.75mg |
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58 |
普拉克索口服常释剂型 |
0.25mg |
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59 |
普拉克索口服常释剂型 |
1mg |
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60 |
普瑞巴林口服常释剂型 |
75mg |
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61 |
普瑞巴林口服常释剂型 |
150mg |
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62 |
羟苯磺酸口服常释剂型 |
0.25g |
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63 |
羟苯磺酸口服常释剂型 |
0.5g |
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64 |
瑞格列奈口服常释剂型 |
0.5mg |
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65 |
瑞格列奈口服常释剂型 |
1mg |
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66 |
瑞格列奈口服常释剂型 |
2mg |
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67 |
吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 |
5mg/2.5ml |
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68 |
吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 |
0.1g/20ml |
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69 |
索拉非尼口服常释剂型 |
0.2g |
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70 |
特比萘芬口服常释剂型 |
0.125g |
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71 |
特比萘芬口服常释剂型 |
0.25g |
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72 |
替格瑞洛口服常释剂型 |
60mg |
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73 |
替米沙坦口服常释剂型 |
20mg |
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74 |
替米沙坦口服常释剂型 |
40mg |
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75 |
替米沙坦口服常释剂型 |
80mg |
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76 |
替莫唑胺口服常释剂型 |
5mg |
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77 |
替莫唑胺口服常释剂型 |
20mg |
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78 |
替莫唑胺口服常释剂型 |
50mg |
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79 |
替莫唑胺口服常释剂型 |
100mg |
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80 |
头孢丙烯口服常释剂型 |
0.125g |
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81 |
头孢丙烯口服常释剂型 |
0.25g |
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82 |
头孢丙烯口服常释剂型 |
0.5g |
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83 |
透明质酸钠（玻璃酸钠）滴眼剂 |
5ml:5mg (0.1%) |
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84 |
透明质酸钠（玻璃酸钠）滴眼剂 |
10ml:10mg (0.1%) |
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85 |
透明质酸钠（玻璃酸钠）滴眼剂 |
0.4ml:1.2mg (0.3%) |
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86 |
缬沙坦氨氯地平Ⅰ口服常释剂型 |
缬沙坦80mg+氨氯地平5mg |
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87 |
缬沙坦氢氯噻嗪口服常释剂型 |
缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg |
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88 |
注射用比伐芦定 |
0.25g |
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89 |
左氧氟沙星口服常释剂型 |
0.25g |
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90 |
左氧氟沙星口服常释剂型 |
0.5g |
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备注：填报相关药品品种名称的表述参照医保目录，具体剂型包括：
1.口服常释剂型:普通片剂（片、素片、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、划痕片）、硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊；不包括口腔崩解片（口崩片）；
2.缓释控释剂型:缓释片、缓释包衣片、控释片、缓释胶囊、控释胶囊；
3.滴眼剂:滴眼剂、滴眼液;
4.注射剂:注射剂、注射液、注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬液、注射液无菌粉末、静脉注射针剂、水针、注射用乳剂、粉针剂、针剂、无菌粉针、冻干粉针。
5.填写与品种名称、规格对应的采购数量；采购数量以“片/粒/袋/支”计。
