各市、自治州医疗保障局，各定点医疗机构：

        为进一步加强全省职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理，规范经办流程、统一服务标准，根据《关于进一步完善基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策的通知》(青医保局发〔2020〕164号）要求，现将政策调整后部分病种鉴定标准及申报所需资料通知如下：

        一、阿尔茨海默病鉴定标准及所需资料

        （一）鉴定标准

        1.起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现；

        2.有明确的认知损害病史；

        3.表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害）或非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）;

        4.排除其他原因（如血管性痴呆、额颞叶痴呆等）所致的痴呆。

        （二）所需资料

        1.《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》；

        2.二级及以上专科医院诊断资料：

        （1）出院小结、住院病历首页；

        （2）神经心理学检查：对记忆、语言、定向力、应用能力、注意力、知觉（视、听、感知）和执行功能气象认知领域的评估结果，提供简易智能精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知测验（MoCA)、阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog）、长谷川痴呆量表（HDS),以上量表至少提供一项；

        3.颅脑影像：头颅核磁共振（MRI）显示双侧颞叶、海马萎缩异常。

        二、脑性瘫痪鉴定标准及所需资料

        （一）成人脑性瘫痪

        1.鉴定标准

        （1）高级脑功能评定，GCS评分＜15分，MMSE≤27分;

        （2）任何类型的言语障碍（运动性、感觉性、混合型）及构音障碍，评定工具（失语症筛查表、PPVT,WISC-R量表）;

        （3）吞咽困难，洼田饮水试验≥3级；

        （4）肌力评定，徒手肌力评定（MMT）≤3级；

        （5）肌张力评定，改良Ashworth评分≥1级；

        （6）关节活动度评定，ROM受限；

        （7）平衡评定，Berg评分＜40分,Fugl-meyer＜14分；

        （8）协调功能评定≤3分（中度障碍、动作慢、不稳定）；

        （9）存在深浅感觉障碍；

        （10）Brunnstrom评分≤3级（上肢、手、下肢）；

        （11）ADL评分≤60分。

        2.所需资料

        （1）《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》；

        （2）出院小结、住院病历首页、入院记录;

        （3）11项评定标准中，满足3项及以上即可。

        （二）儿童脑性瘫痪

        1.鉴定标准

        （1）从出生前到出生后的脑发育早期，由于多种原因引起的非进行性脑损伤及发育缺陷所致；

        （2）运动发育落后和主动发育减少，抬头、翻身、坐、爬、站、走等粗大运动功能和精细运动功能障碍，或显著发育落后;

        （3）运动和姿势发育异常： 包括动态和静态，以及俯卧位、仰卧位、坐位和立位时的姿势异常，应根据不同年龄段的姿势发育而判断。运动时出现运动模式的异常;

        （4）反射发育异常： 主要表现有原始反射延缓消失和立直反射（如保护性伸展反射）及平衡反应的延迟出现或不出现，可有病理反射阳性;

        （5）肌张力及肌力异常;

        （6）伴有智力低下,感觉、知觉、认知、语言、交流和精神行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题。

        2.所需资料

        （1）《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》；

        （2）出院小结、住院病历首页、入院记录。

青海省医疗保障局办公室

2020年12月4日