关于做好城乡居民糖尿病高血压门诊用药保障工作的通知

发布时间： 2020-11-20 13:54:10 来源：待遇保障处

青医保局发〔2020〕132号

各市、自治州医疗保障局、卫生健康委员会：

为贯彻落实国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》精神，2019年，我省先后下发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》（青医保局发﹝2019﹞152号）《关于印发全省城乡居民高血压糖尿病门诊用药支付标准的通知》（青医保局发〔2019〕157号），明确了城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障政策，自政策实施以来，全省“两病”患者鉴定准入4.47万人，但多数未能享受“两病”保障待遇。针对“两病”政策落实中存在的宣传不到位、鉴定门槛高等问题，经研究，现就进一步做好“两病”门诊用药和落实“两病”保障待遇工作通知如下。

一、进一步完善“两病”用药保障政策

对已参加我省城乡居民基本医疗保险但尚未纳入门诊特殊病慢性病保障范围，经定点医疗机构确诊并在门诊采取药物治疗的“两病”参保患者，符合《青海省药品医用耗材招采平台高血压药品招采价格及现有医保支付标准》（附件1）和《青海省药品医用耗材招采平台糖尿病药品招采价格及现有医保支付标准》（附件2）的药品费用，由统筹基金按规定予以报付。

（一）报付比例。“两病”参保患者在定点医疗机构门诊或定点零售药店发生的政策范围内的药品费用，三级定点医疗机构报付比例为50%，二级及以下定点医疗机构、定点零售药店报付比例为70%。

（二）起付线和最高支付限额。“两病”门诊用药保障不设起付线。参保年度内“两病”门诊用药费用最高支付限额分别为400元、600元；同时患有“两病”的，最高支付限额为1000元。

（三）相关政策衔接。已纳入门诊特殊病慢性病保障范围的“两病”参保患者仍继续执行原政策，不享受“两病”门诊用药保障待遇。“两病”用药参保患者因病情加重符合门诊特殊病慢性病标准的，按政策规定鉴定准入后享受相关医保待遇。参保患者“两病”门诊用药与特殊药品使用政策不重复享受，与普通门诊统筹待遇可同时享受。

二、降低“两病”鉴定门槛

（一）坚持资源共享，对卫生健康部门公共卫生系统确诊的“两病”参保患者，经核实后，直接认定为“两病”患者，并批量导入医保信息系统。

（二）对已住院或在门诊确诊为“两病”，但未纳入门诊特殊病慢性病的参保患者同步纳入保障范围。

（三）对新发病的“两病”参保患者，在定点医疗机构确诊后，按照“结算云系统两病业务操作手册”（附件3）规定的操作流程，直接将患者信息上传至医保信息系统，纳入城乡居民“两病”门诊用药保障范围。

（四）跨省异地长期居住的“两病”参保患者，由当地二级及以上具有病种诊断能力的定点医疗机构鉴定。

首次鉴定准入即可享受“两病”门诊用药保障待遇。

三、明确“两病”用药保障

（一）依托县域紧密型医共体，实行“两病”门诊用药县乡村三级统一配送、统一结算，切实保障药品供应，确保参保群众有药可用。对使用、配送等不到位的，由同级医保、卫生健康行政部门对定点医疗机构负责人进行约谈、警告、通报批评；对不及时配送的医药企业视情节进行约谈、警告、通报批评和取消配送资格等处理。

（二）村卫生室配备高血压、糖尿病“两病”用药分别不少于5种，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）配备“两病”用药分别不少于10种，县（区）医院配备“两病”用药分别不少于20种。

（三）“两病”门诊用药处方用量延长至90日，保障患者用药需求，避免重复开药。

四、提高经办服务效率

（一）医保经办机构要按照“放管服”改革要求，全面取消“两病”参保患者办理申报、审核、办证等经办环节，参保患者经定点医疗机构确诊鉴定即认定为保障对象。

（二）因特殊原因无法在定点医疗机构直接上传纳入“两病”门诊用药保障范围的参保患者（包括跨省异地长期居住人员），可持“两病”诊断证明（附件4），前往参保地医保经办机构或通过电话（传真）进行备案，经办机构服务大厅应设置专岗和明显标识，开通绿色通道，即时办理“两病”准入工作。

（三）医保经办机构要确保“两病”参保患者在省内各定点医疗机构、定点零售药店享受“两病”门诊用药保障政策，及时做好待遇支付。跨省异地长期居住人员，在当地定点医疗机构发生的符合“两病”用药范围的药品费用，先由个人现金垫付，再按参保地医保政策规定报付。

五、改进和完善医保信息系统

省医保信息中心按照基层方便掌握、方便操作的原则，统一维护“两病”门诊用药保障政策，定点医药机构做好信息系统对接工作。

（一）自文件下发之日起，10个工作日内完成信息系统内“两病”门诊用药保障政策、用药目录和支付标准的更新维护，畅通全省定点医疗机构和定点零售药店待遇支付通道，15个工作日内完成在手机APP、门户网站电子上传医保经办机构备案工作。

（二）定点医疗机构上传“两病”参保患者信息时，点击“两病”窗口，自动弹跳提示每一步操作流程，定点医药机构医生开具“两病”药品时，自动提示“两病”目录药品、规格（盒、瓶）及最高限价，同时，对错误信息及时进行提示，引导正确操作流程，确保准确结算。

（三）指导督促定点医疗机构自文件下发之日起，10个工作日内完成HIS系统与医保信息系统的100%对接，确保定点医疗机构“两病”患者信息实时传输至医保信息系统。

（四）为确保“两病”政策落地落实，省医疗保障局统一组织研究开发“两病处方药品管理配送”系统，并在格尔木市郭勒木德镇（18个行政村）开展试点工作，待试点成熟后，在全省推广。

六、加强部门间协助配合。为妥善解决医保经办机构在基层的短板不足，医保、卫生健康部门加强协助配合，在基层村（社）医做好公共卫生服务的基础上，赋予村（社区）医宣传医保政策和协助兑现医保待遇的职能，将公共卫生服务与医保服务及政策兑现有机统一，将开展健康管理与“两病”上门送药有机统一。医保部门加强对乡镇卫生院医务人员的医保政策宣传，指导定期开展网上集中带量采购药品耗材；卫生健康部门强化医疗HIS系统与医保信息系统的有效对接，加强医保信息系统操作培训，确保“两病”患者及时购买药品、快捷兑付待遇。

七、加大政策宣传力度。“两病”门诊用药保障机制，是党中央、国务院为解决“两病”患者门诊用药保障相对不足作出的重大决策部署。各部门要高度重视、多措并举，加大工作推进力度，确保“两病”门诊用药保障政策落地落实。

（一）将医保经办平台、经办窗口、“两定”机构，作为“两病”政策宣传的前沿阵地，抓住群众集中参保缴费、就医购药、报销待遇的有利时机，向群众发放“两病”政策明白卡，积极开展送“两病政策入户”上门服务活动。

（二）及时向“两病”患者发出《致全省高血压糖尿病患者的一封信》，全面介绍“两病”政策，招采药品价格、用药报付比例，真正让群众理解掌握和熟知“两病”政策。

（三）组织开展面向各市州、县区医保部门、定点医药机构，尤其是乡镇卫生院及村（社区）卫生室，村（社区）医生“两病”政策及医保操作信息系统的业务培训，使其熟练掌握并能及时兑现“两病”待遇。

（四）建立省、市州、县区医保经办、信息、定点医药机构微信工作群，建立乡村（社区）医生“两病”服务工作群，及时解决医保服务和信息系统运行中存在的问题。

附件：1.青海省药品医用耗材招采平台高血压药品招采价格

及现有医保支付标准

2.青海省药品医用耗材招采平台糖尿病药品招采价格

及现有医保支付标准

3.结算云系统两病业务操作手册

4.医保经办机构“两病”备案所需材料

青海省医疗保障局　　青海省卫生健康委员会

2020年9月3日

附件1

青海省药品医用耗材招采平台高血压药品招采价格及现有医保支付标准
序号	药品名称	剂型	规格	招采价格（元/盒）
序号	药品名称	剂型	规格	最低价	最高价
1	利血平	注射剂	1mg	2.9/支
2	地巴唑	口服常释剂型	10mg	15.8/60粒
3	可乐定	贴剂	2mg	41.02
4	哌唑嗪	口服常释剂型	5mg
5	哌唑嗪	口服常释剂型	10mg
6	复方罗布麻	口服常释剂型	每片	7.5/100片
7	乌拉地尔	注射剂	50mg	47.7
8	乌拉地尔	注射剂	25mg	24/支	28/支
9	硝普钠	注射剂	50mg	11.52
10	复方利血平	口服常释剂型	每片	15/100片
11	复方利血平氨苯蝶啶	口服常释剂型	每片	36.5/30片	13.04/10片
12	氢氯噻嗪	口服常释剂型	25mg	5.2/100片
13	氢氯噻嗪	口服常释剂型	10mg	5.2/100片
14	吲达帕胺	缓释控释剂型	1.5mg	30/20片
15	吲达帕胺Ⅱ	缓释控释剂型	1.5mg
16	吲达帕胺	口服常释剂型	2.5mg	1.39/20片
17	呋塞米	口服常释剂型	20mg	12.5/100片
18	呋塞米	注射剂	20mg	2.98/支
19	布美他尼	注射剂	1.0mg	14.78/支
20	托拉塞米	口服常释剂型	5mg	19.4/14片
21	螺内酯	口服常释剂型	20mg	12.5/100片	20/100片
22	普萘洛尔	口服常释剂型	10mg	31/100片
23	普萘洛尔	缓释控释剂型	40mg	10/24片
24	阿替洛尔	口服常释剂型	12.5mg	6/60片
25	阿替洛尔	口服常释剂型	25mg	9.8/100片	13.8/100片
26	比索洛尔	口服常释剂型	2.5mg	3.73/10片
27	比索洛尔	口服常释剂型	5mg	6.34/10片
28	美托洛尔	口服常释剂型	25mg	7.4/20片
29	美托洛尔	口服常释剂型	50mg	11.2/20片
30		缓释控释剂型	47.5mg	16/7片
31	卡维地洛	口服常释剂型	10mg	25/10片
32	拉贝洛尔	口服常释剂型	50mg	36/30片
33	氨氯地平	口服常释剂型	5mg	0.49/7片
34	尼莫地平	口服常释剂型	20mg	5/50片
35	尼莫地平	口服常释剂型	30mg	27/60粒
36	尼莫地平	注射剂	50ml:10mg	34.47/支	133.91/支
37	尼群地平	口服常释剂型	10mg	5.5/100片	10.9/100片
38	硝苯地平	口服常释剂型	5mg	2.5/100片	4.5/100片
39	硝苯地平	口服常释剂型	10mg	6.8/100片	8/50片
40	硝苯地平Ⅰ	缓释控释剂型	30mg	31/12片	29.7/7片
41	硝苯地平Ⅲ	缓释控释剂型	30mg
42	硝苯地平Ⅱ	缓释控释剂型	20mg	39.24/100片
43	硝苯地平Ⅳ	缓释控释剂型	20mg	29/60片
44	非洛地平	口服常释剂型	5mg	15/40片	12.6/20片
45	非洛地平	缓释控释剂型	2.5mg	18.27/14粒	21.84/10片
46	非洛地平	缓释控释剂型	10mg	27.3/20片
47	非洛地平	缓释控释剂型	5mg	11/10片	25.8/20片
48	非洛地平Ⅱ	缓释控释剂型	5mg
49	氨氯地平阿托伐他汀	口服常释剂型	5mg:10mg	59.91/7片
50	拉西地平	口服常释剂型	4mg	37.91/30片
51	左氨氯地平（左旋氨氯地平）	口服常释剂型	2.5mg	19.74/21片	34.5/14片
52	地尔硫䓬	口服常释剂型	30mg	25.5/100片	25.5/40片
53	维拉帕米	口服常释剂型	40mg	4.2/30片
54	卡托普利	口服常释剂型	12.5mg	3.6/100片
55	卡托普利	口服常释剂型	25mg	6.5/100片	8/100片
56	依那普利	口服常释剂型	10mg	8.93/16片
57	依那普利	口服常释剂型	5mg	5.25/16片
58	贝那普利	口服常释剂型	5mg	30.8/28片
59	贝那普利	口服常释剂型	10mg	17.1/10片
60	福辛普利	口服常释剂型	10mg	11.8/14片
61	赖诺普利	口服常释剂型	10mg	6.45/28片
62	氨氯地平贝那普利Ⅰ	口服常释剂型	2.5mg:10mg	49/7片
63	氨氯地平贝那普利Ⅱ	口服常释剂型	5mg:10mg	38.72/10片
64	贝那普利氢氯噻嗪	口服常释剂型	10mg:12.5mg	50/14片
65	赖诺普利氢氯噻嗪	口服常释剂型	10mg：12.5mg	33/20片
66	依那普利叶酸	口服常释剂型	10mg:0.8mg	27.37/10片
67	依那普利叶酸	口服常释剂型	5mg:0.4mg	24.96/7片
68	缬沙坦	口服常释剂型	80mg	21/24粒	34.27/7粒
69	厄贝沙坦	口服常释剂型	75mg	11.38/60片	5.46/28片
70	厄贝沙坦	口服常释剂型	150mg	14.28/14片
71	氯沙坦	口服常释剂型	50mg	28.67/28片	14.7/14片
72	氯沙坦	口服常释剂型	0.1g	24.99/14片
73	替米沙坦	口服常释剂型	40mg	23/10粒
74	替米沙坦	口服常释剂型	80mg	15.8/14片
75	坎地沙坦酯	口服常释剂型	4mg	23.85/14片
76	坎地沙坦酯	口服常释剂型	8mg	7.2/28片 3.69/14片
77	厄贝沙坦氢氯噻嗪	口服常释剂型	0.15g:12.5mg	14.28/14片
78	缬沙坦氨氯地平Ⅰ	口服常释剂型	80mg:5mg	52.96/7片
79	缬沙坦氢氯噻嗪	口服常释剂型	80mg:12.5mg	24.33/7片	39.37/7片
80	特拉唑嗪	口服常释剂型	2mg	6.77/14片
81	特拉唑嗪	口服常释剂型	1mg
82	阿利沙坦酯	口服常释剂型	80mg	18.34/7片
83	阿利沙坦酯	口服常释剂型	240mg	42.56/7片
青海省药品和医用耗材集中采购网：http://223.220.250.135:8081

附件2

青海省药品医用耗材招采平台糖尿病药品招采价格及现有医保支付标准
序号	药品名称	剂型	规格	招采价格（元/盒）
序号	药品名称	剂型	规格	最低价	最高价
1	重组人胰岛素	注射剂	3ml:300IU(笔芯)	45	46.28
2	重组人胰岛素		10ml:400IU	46.28
3	生物合成人胰岛素		3ml:300IU(笔芯)	54.04
4	生物合成人胰岛素		10ml:400IU	54.6
5	胰岛素		10ml:400IU
6	重组赖脯胰岛素		3ml:300IU（笔芯）	65	76.07
7	谷赖胰岛素		3ml:300IU（笔芯）
8	赖脯胰岛素		3ml:300IU（笔芯）	73.5	76.07
9	门冬胰岛素		3ml:300IU（笔芯）	73.62
10	门冬胰岛素		3ml:300IU（特充）	85.89
11	精蛋白锌重组人胰岛素	注射剂	3ml:300IU（笔芯）	54.16
12	精蛋白重组人胰岛素		3ml:300IU（笔芯）	46.28
13	精蛋白重组人胰岛素		10ml:400IU	53.8
14	精蛋白生物合成人胰岛素		3ml:300IU(笔芯)	54.06
15	精蛋白生物合成人胰岛素		10ml:400IU	54.88
16	精蛋白锌胰岛素（30R）	注射剂	400单位
17	30/70混合重组人胰岛素		3ml:300IU	46.28
18	30/70混合重组人胰岛素		10ml:400IU	44.6
19	50/50混合重组人胰岛素		3ml:300IU	50.49
20	精蛋白生物合成人胰岛素（预混30R）		3ml:300IU（笔芯）	54.34
21	精蛋白生物合成人胰岛素（预混30R）		10ml:400IU	54.9
22	精蛋白生物合成人胰岛素（预混50R）		3ml:300IU（笔芯）	55.25
23	精蛋白重组人胰岛素（预混30/70）		3ml:300IU（笔芯）	53.8
24	精蛋白重组人胰岛素混合（30/70）		3ml:300IU（笔芯）	44.6
25	精蛋白重组人胰岛素混合（50/50）		3ml:300IU（笔芯）	46
26	精蛋白锌重组人胰岛素混合		3ml:300IU（笔芯）	54.26
27	精蛋白重组人胰岛素混合（40/60）		3ml:300IU（10.4mg）	52
28	精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合（50R）		3ml:300IU(笔芯)	73.78
29	精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合（25R）		3ml:300IU（笔芯）
30	门冬胰岛素30		3ml:300IU（笔芯）	72.9
31	门冬胰岛素30		3ml:300IU(特充)	85.95
32	门冬胰岛素50		3ml:300IU（笔芯）
33	精蛋白锌胰岛素	注射剂	10ml:400IU
34	重组甘精胰岛素	注射剂	3ml:300IU	154
35	地特胰岛素		3m1:300IU（笔芯）	191.38
36	地特胰岛素		3m1:300IU（特充）	204.48
37	甘精胰岛素		3ml:300IU（笔芯）	154
38	甘精胰岛素		3ml:301IU（预填充）	206
39	二甲双胍	口服常释剂型	0.5g	25.39/48粒	23.13/20片
40	二甲双胍	口服常释剂型	0.25g	15/96片	26.88/48片
41	二甲双胍	缓释控释剂型	0.5g	11.94/24片
42	二甲双胍	缓释控释剂型	0.25g	12.8/100片	25.8/36粒
43	格列本脲	口服常释剂型	2.5mg	1.6/100片	5.5/100片
44	格列吡嗪	口服常释剂型	5mg	13/30片	22/30片
45	格列吡嗪	缓释控释剂型	5mg	17.7/24片
46	格列吡嗪	缓释控释剂型	10mg	28.5/21粒
47	格列美脲	口服常释剂型	1mg	1.61/30片
48	格列美脲	口服常释剂型	2mg	2.74/30片
49	格列喹酮	口服常释剂型	30mg
50	格列齐特	缓释控释剂型	30mg	12/30片	28.07/30粒
51	格列齐特	口服常释剂型	80mg	7.3/60片
52	格列齐特Ⅱ	口服常释剂型	80mg	64.7/60片
53	二甲双胍格列吡嗪	口服常释剂型	250mg:2.5mg	36.62/24片 29.8/12片
54	阿卡波糖	口服常释剂型	0.1g	9.21/30片
55	阿卡波糖	口服常释剂型	50mg	5.42/30片
56	伏格列波糖	口服常释剂型	0.2mg	13.55/10粒
57	吡格列酮	口服常释剂型	30mg	30.25/7片
58	吡格列酮	口服常释剂型	15mg	18.29/7片
59	阿格列汀	口服常释剂型	25mg	80.66/10片
60	沙格列汀	口服常释剂型	5mg	58.6/7片
61	西格列汀	口服常释剂型	100mg	105.4/14片
62	米格列奈钙	口服常释剂型	10mg	74.66/20片
63	瑞格列奈	口服常释剂型	0.5mg	30.2/60片	28.2/30片
64			1mg	55/60片	66.24/30片
65			2mg	52.6/30片	66.24/30片
66	利拉鲁肽	注射剂	3ml:18mg/支，预填充注射笔	339	410
青海省药品和医用耗材集中采购网：http://223.220.250.135:8081