（2020年11月9日）
为深入贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管工作的重要指示批示精神，省医疗保障局自2018年底挂牌成立以来，按照省委省政府决策部署和国家医疗保障局的工作要求，将打击医保领域欺诈骗保作为首要政治任务和推进医保工作的“当头炮”，不断增强斗争精神，认真组织开展打击欺诈骗保专项治理，加强医保基金监管取得了初步成效。
一、打击欺诈骗保专项治理工作成效
医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，为织密扎牢医保基金监管的制度笼子，省医保局着力推进医保基金监管体制改革，建立健全基金监管长效机制，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
一是连续两年组织开展了打击欺诈骗保专项治理，通过制定专项治理工作方案，明确治理重点、工作措施和时间节点，严厉查处定点医药机构各类医保违法违规行为；二是与审计、公安、卫健、财政、税务、药监7部门共同建立打击欺诈骗保省级部门联席会议制度，对重大线索联合开展检查、联动处罚，形成监管合力；三是进一步规范定点医药机构协议管理，统一协议文本，细化处罚措施；四是制定定点医药机构纳入退出管理办法，简化准入手续，推行承诺制管理，对违规违法医药机构实行联动处罚；五是建立医保基金省内飞行检查制度，定期对定点医药机构开展医保基金使用情况核查；六是制定政府购买医保基金监管服务办法，通过购买第三方社会力量服务方式，充实监管力量，开展对定点医药机构的核查，加强医保基金监管；七是制定基金监管举报线索处理暂行办法，规范举报线索接收、受理、处置、办理等环节和流程规范，保障举报人员个人信息及人身安全；八是制定出台《青海省打击欺诈骗保举报奖励暂行办法》，设立500万元省级举报奖励基金，广泛公布举报电话，动员全社会力量参与监管；九是建立医保社会监督员制度，全省共聘请892名由人大代表、政协委员、离退休老干部、医务工作者和参保人员等组成的医保社会监督员，对定点医药机构进行日常监督；十是连续两年在全省范围内组织开展了以打击欺诈骗保为主题的医保政策宣传月活动，编辑出版了《青海省医疗保障政策问答》《青海省医疗保障典型案例选编》，通过召开新闻发布会等方式，先后曝光169家违法违规定点医药机构，形成有效震慑。
两年来，全省医保部门累计检查定点医药机构8186家次，查处各类违法违规定点医药机构2803家，其中医疗机构1535家，药店1268家，取消定点医药机构28家，暂停医保服务协议458家，约谈、责令限期整改、通报批评等3065家，行政处罚11家，追回“跑冒滴漏”医保基金8564.54万元。根据参保群众报案线索，精准查处医保违法违规案件33起、惩处定点医药机构33家。
二、下一步加强监管的工作措施
为推动打击欺诈骗保专项治理工作持续深入展开，破除侥幸心理、防止欺诈骗保死灰复燃，巩固治理成果，近日，省医保局深入学习省纪委监委领导对打击欺诈骗取医保基金的批示精神，召开打击欺诈骗保省级部门联席会议，联手省公安厅、省审计厅、省卫健委、省财政厅、省税务局、省药品监督管理局7个部门，共同组织实施对全省定点医药机构医疗服务行为和医保基金使用情况的监督检查。
一是主动开展内部自查自纠。对2020年11月5日前，各级各类定点医药机构通过自查自纠、主动足额退回违法违规所得的，医保部门可依法依规从轻、减轻或免于医保处罚，逾期未主动缴回违法违规使用医保基金的，一经查实，将从严从重处理。
二是精准查处违法违规行为。对医疗机构，重点查处内外勾结欺诈骗取医保基金行为，包括出卖、转让、出借“医疗机构执业许可证”、对外承包医疗科室，发布虚假广告、通过伪造医疗文书和财务票据虚构医疗费用、串换药品（医用耗材）和诊疗项目、诱导免费住院、虚假住院和分解住院、重复检查检验、超标准收费和重复收费、线下采购药品（医用耗材）等；对各类诊所（社区卫生服务站、村卫生室），重点查处虚假结算、串换药品诊疗项目、人证不符、销售劣药、无证行医等；对零售药店，重点查处留存盗刷医保凭证、为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品、为非定点医药机构提供刷卡记账服务、串换药品（医用耗材）、销售劣药等；对参保人员，重点查处个人账户套现、伪造医保费用报销凭证、到非定点医药机构刷卡等。
三是实施联合惩戒。充分发挥各成员单位监管职能作用，利用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。各级医保部门将严格落实协议处罚措施，视情节轻重给予追回违规基金、暂停协议、解除协议、3年内不得准入等处理；联合纪检监察部门开展惩戒，对同一事项一次性欺诈骗取医保基金20万（含）以上的定点医药机构，根据《社会保险法》规定，处以违规基金2至5倍的行政罚款，涉及公立医疗机构的移交同级纪检监察部门“一案双查”，追究党纪政纪责任；联合公安部门开展惩戒，对同一事项一次性欺诈骗取医保基金50万（含）以上的定点医药机构，一律移送司法机关处理，追究相关人员刑事责任；联合卫生健康、市场监管等部门开展惩戒，对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，各级卫生健康、市场监管、药品监管等部门依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。
四是完善协同监管机制。对专业性强、涉及面广、查处难度大的医保违法违规案件，各级医保局将邀请其他成员单位合力攻坚，共同查处；建立医疗保障诚信体系和黑名单制度，对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒和联动处罚；建立联合通报曝光工作机制，对查处的违法违规定点医药机构，将定期归集整理欺诈骗保典型案例，通过召开新闻发布会等方式，集中向社会进行通报曝光，强化警示震慑作用。
附件：1. 青海省打击欺诈骗保重大案例通报
2.青海省打击欺诈骗取医疗保障基金举报电话
3.青海医保APP下载二维码
附件1：
青海省医疗保障局打击欺诈骗保重大案例通报
我省各级医疗保障局组建两年以来，联合纪检监察、司法、审计，陆续查处了一批违法违规使用医保基金大案要案，一些违法犯罪分子受到了严厉惩处，打击欺诈骗保取得明显成效。受打击欺诈骗保以及案件查处的高压震慑，部分定点医疗机构自查自纠，主动缴回违规使用医保基金。
案例一：
青海省第五人民医院原院长柴多骗取医保基金案
青海省第五人民医院原院长柴多，2016年初至2019年3月期间，以办理住院手续而不实际住院，将自费药品串换医保报销药品的方式套取医保资金22.13万元。2020年8月，经法院一审裁定，柴多利用职务上的便利，骗取国家医保基金，数额巨大，已构成贪污罪，判处有期徒刑三年，全额收回套取医保基金并处罚金20万元，连同受贿罪，数罪并罚执行有期徒刑十一年，共处罚金60万元。
案例二：
海北州门源县杨×等三人滥用职权案
原青海省海北州门源县杨×、马××、王××，身为国家公职人员，不正确履行法定职责，明知门源县协和医院不符合纳入新农合定点医疗机构的资质，超越职权、违法决定，将其纳入定点且擅自批准扩大诊疗项目报销范围，并违规拨付周转金，致使造成基金损失21.38万元，属情节特别严重。2016年12月，海北州法院终审裁定,杨×等三人行为均已触犯刑律，构成滥用职权罪，对杨×判处有期徒刑三年，缓刑四年零六个月；马××判处有期徒刑三年，缓刑四年零六个月；王××判处有期徒刑三年，缓刑四年零六个月。追回的17.62万元违法所得依法返还海北州医保局。
案例三：
海东市民和县红十字广济医院合同诈骗案
自2016年以来，民和县红十字广济医院在履行医保服务合同过程中，法定代表人马××以非法占有为目的，指使或授意马××等11名医护人员通过虚开处方、冒名代签、空白资料签名等虚构事实、隐瞒真相的方法，编造虚假病历，骗取医保资金43.32万元。2020年8月，民和县人民法院刑事判决书认定，马××等两人以非法占有为目的，在履行合同过程中以虚构事实的方法，骗取医保基金数额巨大，构成合同诈骗罪。对马××等两人分别处有期徒刑二年六个月和一年六个月，分处罚金2万元和1万元。违法所得43.32万元退还民和县医疗保障局，3万元罚金上缴国库。
案例四：
海东市民和县友谊医院合同诈骗案
2016年以来，民和县友谊医院在履行医保服务合同过程中，法定代表人冶××以非法占有为目的，指使张×、马×组织医院医生、护士通过虚开处方、冒名代签、空白资料签名等虚构事实，隐瞒真相的方法，编造虚假病历，骗取医保基金48.62万元。2020年8月，民和县人民法院刑事判决书认定，冶××等三人以非法占有为目的，在履行合同过程中以虚构事实的方法，骗取医保基金，数额巨大，构成合同诈骗罪，对主犯冶××处有期徒刑二年八个月，罚金3万元，从犯张×处有期徒刑一年十个月，罚金1.5万元，从犯马×处有期徒刑一年八个月，缓刑2年，罚金1万元。违法所得48.62万元退还民和县医疗保障局，5.5万元罚金上缴国库。
案例五:
海东市民和县满坪镇中心卫生院骗保案
2020年５月，青海省医疗保障局、省审计厅联合调查，民和县满坪镇中心卫生院2019年以来，存在通过分解住院、降低住院标准、重复收费等方式骗取医保基金67.56万元的严重违规问题。民和县医疗保障局对该院负责人进行约谈，责成整改，全额追缴违规使用基金67.56万元。
案例六：
省某医院介入超声科违规使用医保基金案
接群众举报，纪检监察部门对某医院介入超声科违规使用医保基金行为进行了查处。经查，该医院介入超声科在2019年1月至2月期间，违规使用未经医院正规采购的设备开展治疗，采取串换诊疗项目的方式，套取医保资金8.75万元。根据违纪事实，纪检监察部门对该院介入超声科副主任给予纪律处分，并责成医院对涉案的医务人员分别予以组织处理。9月中旬，该院向省医保局全额缴回了违规使用基金8.75万元。
案例七：
西宁某眼科医院主动上缴违规使用医保基金案
2020年４月，青海省医保局、省审计厅联合对西宁某眼科医院进行检查，发现该院存在药品重复计费、计价单位不一致、医用耗材匹配错误等问题，涉及违规使用基金98.05万元。该院随后主动向省医保局上缴了违规使用的全部费用，并认真对存在的问题进行整改纠正。省医保局就发现问题及缴回基金情况及时向卫生健康部门进行通报。
案例八：
青海省某医院自查自纠上缴违规使用医保基金
省某医院在2020年度打击欺诈骗保专项治理自查自纠工作中，发现该院视光学中心在2019年至2020年7月期间，存在违规使用医保个人账户基金支付配镜费用问题，涉及违规使用医保基金16.48万元。9月22日，该院在积极整改、终止配镜业务的基础上，主动将违规基金全额缴至省医保局，并举一反三，对现行医疗服务项目收费标准进行排查，进一步规范自身医疗服务行为。鉴于该医院主动自查自纠并上缴违规使用医保基金，省医疗保障局将此情况向省纪委监委驻省卫生健康委纪检监察组反馈后，对该院免于行政处罚。
附件2：
青海省打击欺诈骗取医疗保障基金举报电话
省本级 0971-8258200
西宁市 0971-6247356
海东市 0972-8218758
海西州 0977-8229379
海南州 0974-8518466
海北州 0970-8642282
玉树州 0976-8823029
果洛州 0975-8383975
黄南州 0973-8797420
附件3：
