青医保局发〔2019〕77号
各市（州）医疗保障局：
为全面推进医保支付方式改革，进一步加强全省医保按病种付费工作，现将修订后的《青海省医疗保险按病种付费办法》印发你们，并就做好按病种付费工作作如下通知，请一并执行。
一、严格执行按病种付费政策
根据各市（州）医疗保障局、各级医疗机构按病种付费办法执行情况和反馈的意见，考虑近两年医疗费用增长因素，我局修订了《青海省医疗保险按病种付费办法》，调整了部分病种目录及支付标准。请各市州医疗保障局严格执行，尽快组织实施。
二、及时更新完善医保信息系统
各市（州）医疗保障局要及时更新完善职工医疗保险信息系统，建立按病种付费的结算模块；省级医保经办机构要及时更新省级职工和全省城乡居民医疗保险信息系统，完善按病种付费结算模块。医保信息系统更新完善工作要在通知印发之30日内完成。
三、加强政策执行情况的督导检查
各市（州）医疗保障局、各级医保经办机构要加强按病种付费的管理服务、督导检查、统计分析等工作，及时发现、解决、反馈执行中遇到的新情况、新问题，确保按病种付费工作顺利推进。
附件：青海省医疗保险按病种付费办法
青海省医疗保障局
2019年8月7日
附件：
青海省医疗保险按病种付费办法
第一条 为深入推进医保支付方式改革，充分发挥医保支付调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的杠杆作用，促进定点医疗机构加强自我管理、自我约束，合理控制医疗费用增长，减轻群众就医负担，根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险付费方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、省政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（青政办〔2017〕182号）等文件精神，结合省情实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于全省职工和城乡居民医疗保险参保人员（以下简称：参保人员）在三级、二级、一级定点医疗机构按病种住院费用的医保结算和管理。
第三条 按病种付费是指参保人员在定点医疗机构住院治疗中以病种为计价单位，由医保经办机构按具体病种和付费标准与定点医疗机构进行医疗费用结算的付费方式。病种是指住院治疗第一诊断及治疗方法符合病种目录，且其他疾病诊断在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床治疗病症。
第四条 病种管理遵循“病种准入、费用协商、动态调整”的原则。
第五条 病种及支付标准依据各级医疗机构及医保基金支付医疗费用的历史数据和比对结果，广泛征求各市州医保经办机构、定点医疗机构意见的基础上，确定的按病种付费目录及支付标准。（详见附件1）
第六条 病种医疗费用包括参保人员住院期间所发生的各项医药费用支出，即从参保人员确诊入院，按规定诊疗规范达到临床疗效标准出院的整个过程中所发生的诊查、化验、检查、床位、治疗、手术、护理、药品、医用耗材等各种费用。严禁将检查、检验、治疗、药品等费用转为门诊收费。
第七条 参保人员病案首页（或出院证）所示第一诊断及治疗方式符合病种目录的，一律按病种管理并按支付标准结算。城乡居民6岁以下儿童的病种医疗费用，在规定的支付标准基础上上浮30%。
第八条 符合以下情形的可退出按病种付费管理：
（一）第一诊断未进行实际性治疗转诊转院的；
（二）第一诊断符合病种目录但未按对应方法治疗的；
（三）其他原因需退出病种结算管理的（需具体说明情况）。
凡退出按病种付费管理的，需由定点医疗机构主治医师书面说明情况，经科室主任、定点医疗机构医保部门审核后，及时报参保地医保经办机构登记核准。未予核准的，仍执行按病种付费管理。
第九条 要严格控制住院患者的病种变异率，病种变异率应控制在按病种病例总数的10%以内。
第十条 病种医疗费用由医保基金、医疗救助资金与参保人员共同承担，其中医保基金包括职工医保的基本医疗保险、大额医疗费用补助、公务员医疗补助和职工大病保险；城乡居民医保的基本医疗保险和大病保险。
（一）个人承担费用：参保人员个人医疗费用按住院实际总费用结合参保险种、定点医疗机构级别与报付比例，承担现行医保政策规定的起付线，药品、诊疗项目、医用耗材等所有应由个人支付的政策范围内自付和政策范围外自费费用。个人承担费用由定点医疗机构在参保人员出院时收取。
（二）医保基金支付费用：以具体病种支付标准为依据结算，落实“超支不补、结余奖励”原则，具体额度为支付标准减去个人承担部分的差额部分。对于住院总费用高于支付标准的超支部分由定点医疗机构承担，低于支付标准结余部分作为奖励拨付定点医疗机构。
（三）医保基金支付费用及结余奖励部分由医保经办机构按月与定点医疗机构结算。拨付结余奖励部分由各类医保基金按费用构成占比分担。
第十一条 自然临产阴道分娩、计划性剖宫产、产钳助产分娩、胎膜早破（足月）行阴道分娩4个病种属城镇职工生育保险支付范围，其支付标准按病种管理，医疗费用结算方式仍按原规定执行。
第十二条 按病种付费是医保支付方式改革措施之一，按病种结算的医疗费用纳入各定点医疗机构年度总额控制指标。
第十三条 定点医疗机构要严格遵守“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合规收费”的医疗服务规范，严格把好出院、入院关，不得将未达入院指征的参保人员收治住院，严禁推诿拒绝符合住院标准的参保人员，不得将未达出院指征的参保人员提前办理出院或自费住院。对各定点医疗机构降低指征入院、推诿病人、减少服务量、转为门诊缴费或药店购药等违规行为，将依据医保法律法规和服务协议予以处理。凡符合出院标准的，定点医疗机构要及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。
第十四条 定点医疗机构要严格执行我省按病种付费相关规定，严禁选择性执行或弹性操作。将符合病种目录的疾病转为“非病种付费疾病”或将不符合病种目录的疾病纳入按病种结算的，医保基金不予支付。
第十五条 医保经办机构要及时更新完善医保信息管理系统，建立按病种付费的结算模块，加强按病种付费的管理服务。
第十六条 参保人员自费率、病种变异率等情况将纳入年终考核。医保经办机构要加强对各定点医疗机构按病种付费政策执行情况的监督检查和统计分析，对不按规定上传病种及费用信息、病种变异率超标等情形，按照医保定点服务协议进行处罚。
第十七条 本办法自印发之30日起执行，由省医疗保障局负责解释。原《青海省人力资源和社会保障厅 青海省发展和改革委员会 青海省卫生和计划生育委员会关于印发<青海省医疗保险按病种付费办法（试行）>的通知》（青人社厅发〔2017〕147号）同时废止。
