青医保局发〔2020〕142号

各市、自治州医疗保障局、卫生健康委、财政局：

        为加快推进县域紧密型医共体医保总额付费管理改革，根据《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（国医改发〔2019〕2号）、《青海省人民政府办公厅关于进一步深化综合医改若干重点改革工作的意见》（青政办〔2020〕71号）和《青海省医疗保险总额付费管理暂行办法》（青医保局发〔2020〕103号），结合我省实际，制定如下实施意见。

        一、总体要求

        （一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，按照“五医联动”改革要求，健全医保支付制度和利益调整机制，充分发挥医保在资源配置中的杠杆作用，引导医共体进一步规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长，促进优质医疗资源下沉，为人民群众创造更加优质便利的就医条件，逐步增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

        （二）基本原则

        循序渐进。按照《青海省人民政府办公厅关于印发青海省深化县域综合医改暨紧密型医疗服务共同体建设实施方案的通知》（青政办〔2019〕35号）要求，在实现人事、财务、业务、药品（耗材）招采、内部考核、医疗管理等“六统一”的紧密型县域医共体内开展试点，积累经验后逐步推广；在加快推行医保总额付费的基础上，深化支付方式改革，创造条件逐步推行基于大数据下的按病种分值付费（DIP），形成全省可借鉴、可复制、可推广的经验。

        保障基本。与筹资水平相适应，实施公平适度的医疗保障，充分保障参保人员基本医疗需求，防止保障不足或过度保障。

        健全机制。发挥医保对医疗的杠杆撬动作用，改革医共体利益生成机制，建立健全医共体内控机制，促进制度规范、标准互认、信息互通、资源共享，增强医共体内生动力。

        激励约束。以医保总额付费为纽带，以“有效控费”和“提升基层医疗服务能力”为重点，建立激励约束机制，引导医共体努力控制医疗费用不合理增长，促进优质医疗资源下沉。

        协同高效。以医保总额付费管理改革为牵引，协同推进医保支付、药品招采、分级诊疗等重点改革，实现改革叠加效应。

        （三）主要目标

        到2021年，试点地区全面推行医保总额付费，协同推进其他重点改革，确保医保总额预算管理框架下的多元复合式支付体系基本形成，基金支出增长控制在10%以内，县域内就诊率达到85%以上，基层医疗机构住院和门急诊人次有所增加，“两病”用药得到有效保障。到2022年，医保总额预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力，分级诊疗格局基本形成，县域内就诊率达到90%以上，基层医疗机构住院和门急诊人次显著增加，患者医疗费用个人负担控制在30%左右。

        二、实施范围

        西宁市第一医疗集团和8个县域紧密型医共体建设国家试点县先行实施。有条件、有意愿的其他医共体可同步开展试点。

        三、全面推行总额付费管理

        每年年初，同级医保部门对县域内城乡居民参保人员年内发生的医保基金支出，事先核定总额预算额度，打包给各医共体，由医共体统筹使用。医保部门按月核拨基金，年终清算。

        （一）科学编制总额预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统筹考虑全省城乡居民医保基金收支预算及运行风险，先按县域内基金收入预算的10%计算，建立基金风险调剂金，用于全省统筹使用。再综合考虑县域内上年基金收支情况，全省重大政策调整和医共体医疗服务能力等因素，由同级医保部门会同财政、卫健等部门组织医保经办机构、医共体及其他医药机构，通过谈判方式，确定医共体下一年度医保基金总额预算。计算公式：

        年度总额预算=县域内城乡居民参保人数×医保人均筹资标准×90%

        按总额预算的一定比例计算，设立绩效考核预留资金，用于医共体年度绩效考核。改革初期，绩效考核预留资金暂按10%确定，随着改革深入，逐步加大占比。

        医共体总额预算资金，用于城乡居民参保人员在县域内外就医发生的医疗费用报销，包括住院（含大病）、门诊、门诊特殊病慢性病、我省特药政策、“两病”用药及零售药店刷卡购药等费用。总额预算不包括兑现医疗救助政策所需资金。

        硬化预算约束。年度总额预算一经确定，必须严格执行，年内不得调整。在年度预算执行中，因筹资标准调整、突发重大公共卫生事件等导致基金增加或减少支出的，在年终清算时可酌情核增或核减总额预算。

        （二）合理分配总额预算额度。为切实加强费用管控，实现医保精准精确精细化管理，根据确定的总额预算，合理分配住院（含大病）和门诊预算额度。

        住院预算额度：改革初期，根据县域内城乡居民参保人员住院医保基金历史支出权重、住院次均费用、床日付费标准等因素，合理确定医共体年度住院预算额度。条件成熟时，按DRG有关计算方法确定住院预算额度。

        门诊预算额度：根据县域内城乡居民参保人员门诊医保基金历史支出权重、人次人头比、门诊次均费用、特慢病和“两病”用药保障政策等因素，合理确定年度门诊预算额度。

        （三）建立激励约束机制。建立“总额控制，结余留用、超支不补”的责任机制。医共体年内医保基金支出与总额预算相比较，结余留用，统筹用于医共体开展业务工作和提高医务人员待遇；超支部分，由医共体承担。结余资金分配应向基层倾斜，具体分配办法由县级医改领导小组研究制定，并逐级上报省医保局、省卫生健康委、省财政厅备案。

        为充分发挥医保对医疗的杠杆撬动作用，激励引导医共体加强控费管理，促进形成合理有序的分级诊疗局面，在推行“结余留用、超支不补”责任机制的同时，同步建立激励约束机制。合理设定考核指标，并实行动态管理。改革初期，重点考核以下指标，并根据各指标完成情况，按绩效考核预留资金的一定比例予以奖励或扣减基金。各项指标与上年水平持平的，不奖不扣。

        1．参保率。县域内参保率应稳定在95%以上，达到参保要求的，按10%予以奖励；反之，扣减10%。

        2．支出增长率。县域内当年医保基金支出与上年相比，增长率应控制在10%以内。低于10%的，每降1个百分点奖励5%，奖励最多不超过10%；反之，扣减5%，扣减最多不超过10%。

        3．住院次均费用。县域内住院次均费用增长率与本地区上年度次均费用增长率相比，每降1个百分点，奖励5%，奖励最多不超过15%；反之，扣减5%，扣减最多不超过15%。

        4．就诊率。县域内门急诊就诊率与上年比，每提高1个百分点，奖励10%，奖励最多不超过15%；反之，扣减10%，扣减最多不超过15%。

        5．医保“三个目录”使用率。医共体内医保“三个目录”使用率须在80%以上，凡达到80%的，奖励10%；反之，扣减10%。

        6．报付比。县域内就诊的城乡居民参保人员住院费用实际报付比与上年比，每提高1个百分点，奖励5%，奖励最多不超过20%；反之，扣减5%，扣减最多不超过20%。

        7．药品集中招采。医共体内医疗机构所配备的省级集中采购平台上的药品（耗材），都要在该平台采购，采购率应达到100%。凡达到100%的，奖励10%；反之，扣减10%。

        8．“两病”用药保障。对县域内城乡居民参保人员患有糖尿病、高血压的，应及时兑现“两病”用药医保政策。凡全面有效落实“两病”政策的，奖励10%；反之，扣减10%。

        （四）建立医保周转金制度。为了缓解医共体垫支压力，按照年度总额预算的一定比例建立医保周转金，于年初提前拨付医共体用于资金周转。原则上，周转金额度不得高于年度预算总额的月均额度。

        （五）建立基金预拨制度。年度总额预算扣除周转金后的剩余部分，应按月核拨。为了加快基金支出进度，医保部门可根据医共体的基金支出情况，采取“先预付、后审核”的方式，加快每月支出进度。

        （六）开展年终清算。年度终了，由同级医保部门会同财政、卫健等部门组织医保经办机构、医共体及其他医药机构及时开展清算。

        年度清算总额=年度总额预算±筹资标准调整-绩效考核预留-违规费用-非医共体报付的基金支出±绩效考核奖惩。

        （七）及时拨付清算资金。年度清算总额一经核定，应在5个工作日内向医共体拨付清算资金。拨付清算资金时，应扣除已拨付的基金包括周转金、每月核拨基金，以及医保部门与药企直接结算支付的货款。

        四、协同推进其他重点改革

        在全面推行医保总额付费管理的同时，各医共体要积极推进其他重点综合改革，推动实现医保、医疗高质量协同发展。

        （一）深化医保支付方式改革。在医保总额预算管理基础上，积极推行按病种付费、按床日付费、按病种分值付费和按疾病诊断相关分组（DRG）付费，并与即将上线运行的医保信息管理平台相适应，统一支付标准和编码，规范支付流程，形成统一、规范、有序、高效的医保支付体系。

        （二）积极推进药品采购制度改革。以医保支付为基础，建立医共体内集招标采购、配送、使用、结算、监管为一体的工作机制，加强医共体内各医疗机构药品（医用耗材）采购和使用监督，加大集中带量采购规模和品种，努力挤压药价虚高水分，减轻群众用药负担。推行集中带量采购药品（医用耗材）货款由医保与药企直接结算。

        （三）加强基层医疗服务能力建设。充分发挥医共体以强带弱作用，多措并举，在重点学科建设、医疗资源配置、医疗技术人才引进和培训等方面向基层倾斜，努力提升基层医疗服务能力。

        （四）支持促进分级诊疗。对医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院患者不再重复计算和收取住院门槛费，下一级医院转向上一级医院住院治疗的，仅交纳两级医院起付标准差额部分。上一级医院转向下一级医院继续康复住院治疗的，不再交纳下级医院住院起付标准费用。医共体内医疗设备检查、检验结果互认，杜绝重复检查。

        （五）加强“两病”用药保障管理。优化“两病”鉴定流程，对定点医疗机构确诊的“两病”参保患者相关信息及时导入医保信息系统，纳入“两病”门诊用药保障范围。县乡村三级医疗机构充实基层“两病”药箱，足额配备治疗“两病”药品。充分发挥村（社区）医“健康守门员”作用，将家庭医生签约服务与“两病”用药保障有机结合，在加强政策宣传的同时，由村（社区）医负责辖区内“两病”患者用药保障工作。

        五、保障措施

        （一）加强领导。强化医共体党组织建设，各医共体尽快研究制定医共体医保总额付费管理改革实施方案，明确任务分工，细化工作举措，强化工作督导，确保改革顺利推进。

        （二）强化工作责任。医保部门牵头组织实施医共体医保总额付费改革，组织开展日常监督和绩效考核。卫生健康部门指导医共体完善内部管理，规范医疗服务行为，加强基层医疗服务能力建设，改革完善分级诊疗相关举措。财政部门协同医保部门完善绩效考核机制和基金拨付制度，及时拨付医保基金。医共体牵头医院负责完善内部管理制度及医保总额付费配套管理措施，加强成本管理和基层医疗服务能力建设，合理引导分级诊疗。

        （三）实施综合监管。以基金使用为重点，各级医保、财政、卫生健康等部门加强对医共体综合监管，坚决防止“一包了之”，严肃查处医共体为了节约总额预算指标而无故推诿病人、降低医疗服务标准、分解住院等违法违规行为。

        （四）强化绩效管理。建立医共体医保总额付费管理改革绩效考核机制，合理设定绩效目标，突出参保、基金支出增长、住院次均费用、就诊率、报付比、药品集中招采、“两病”用药保障等关键指标，跟踪目标管理，确保改革取得实效。

        （五）加强宣传培训。各级医保部门要及时组织医共体开展医保总额付费改革相关政策培训，做好政策解读，加大改革宣传，正确引导社会舆论，凝聚改革共识。各试点地区要加强沟通交流，取长补短，积累经验，共同推进改革。

        

 

    青海省医疗保障局　　青海省卫生健康委员会 

青海省财政厅

2020年9月24日